Эксоцман
на главную поиск contacts

Здравоохранение государственное и/или муниципальное: оценки старта реформ

Л.М.Мухарямова
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


Доклад посвящен оценке процессов сегментации системы здравоохранения на государственный и муниципальный уровни согласно федеральному законодательству о разграничении полномочий и реформе местного самоуправления. Проведенное качественными методамиисследование позволяет констатировать, что начальный этап реализации закона №131-ФЗ не привел к потере управляемости отраслью. В условиях финансовой недостаточности муниципалитетов и общей централизации политической власти, региональные власти, используя механизмы индикативного управления при предоставлении финансовой помощи, продолжают действенно контролировать муниципальное здравоохранение. Руководители муниципальных ЛПУ не отмечают существенных изменений в условиях своей деятельностью. Реструктуризация здравоохранения с переводом первичной помощи на муниципальный, специализированной – на региональный уровни может вызвать стагнацию учреждений за счет снижения конкуренции, возможностей для пациента выбора ЛПУ. Оптимизация отрасли здравоохранения вызывает опасения реального ухудшения оказания медицинской помощи сельскому населению.



Процесс разграничения бюджетных полномочий и реформа местного самоуправления, вводимые согласно законам «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (№ 95-ФЗ от 04.07.2003) и «Об общих принципах организации законодательных местного самоуправления в Российской Федерации» (№ 131-ФЗ от 06.10.2003), относятся к наиболее значимым трансформациям в социальной сфере настоящего периода. Развитие федерального законодательства привело к изменениям в определении ответственности и компетентности органов государственной власти РФ, субъектов федерации и органов местного самоуправления в организации здравоохранения. В области финансирования медицинских учреждений появилось понятие «расходного обязательства» РФ, субъекта РФ или муниципального образования в зависимости от вида медицинской помощи и уровня ее оказания[1].

 Федеральное законодательство на субъекты РФ возлагает обязанность по формированию расходов бюджетов субъектов в части оказания специализированной (противотуберкулезная, кожно-венерологическая, наркологическая, онкологическая, обеспечение донорской кровью) медицинской помощи. К полномочиям муниципального района отнесено оказание скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

Эта статья посвящена оценке начала реформ в контексте того, насколько сегментация системы здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный уровни, разрушение управленческой вертикали в условиях отсутствия новых форм координации позволят сохранить существующий уровень и улучшить объем и качество оказываемой медицинской помощи. Объектом исследования* стали субъективные оценки управленцев различного ранга процессов происходящих в сфере здравоохранения в условиях разграничения межбюджетных отношений двух различающихся регионов Поволжского Федерального округа: Республики Татарстан и Республики Марий Эл. Татарстан - высокодоходный субъект РФ, регион-донор. Марий Эл серьезно проигрывает Татарстану в экономическом развитии и получает дотации от федерального центра. Кроме этого, сравнение этих двух субъектов РФ представляется оправданным с точки зрения того, что последние 15 лет они демонстрировали разные модели политико-управленческих процессов. Особенностью политического развития Татарстана является стабильность и наличие жесткой властной вертикали: Татарстан является одним из двух регионов России, где до конца 2005 г. главы администраций городов и районов назначались. Для политического развития Республики Марий Эл характерна большая динамичность, обусловленная конкуренцией и отсутствием достаточных ресурсов у различных групп, претендующих на власть. В качестве примера можно указать на то, что за время постсоветского развития в этой республике сменились три президента. В связи с этим здесь управленцы среднего звена, как можно предположить, привыкли к большей степени самостоятельности. И, наконец, с 01.01.2006г. оба региона начали реализацию закона 131-ФЗ в полном объеме.

Исследование базируется на качественных методах: проведено 37 глубинных интервью с представителями законодательной и исполнительной власти республик, главами (заместители) муниципальных образований; руководителями городских управлений здравоохранения, главными врачами республиканских и муниципальных ЛПУ; анализ официальных выступлений руководителей республик и сообщений СМИ.

Контекст реформ

Введение в действие ФЗ № 131 потребовало изменения значительного количества законов как федерального, так и местного значения. Процесс по развитию законодательства о местном самоуправлении пока не имеет завершенного характера: процесс внесения изменений в ФЗ №131 продолжается до сих пор. По оценкам юристов с момента принятия Госдумой РФ в октябре 2003 в закон были внесены изменения 17 раз, подготовлено еще 5 проектов дополнений и изменений. По мнению руководителей местных органов власти «ни один закон не работает в том виде, в каком он принят. Все оформляется дополнительными соглашениями. Законы принимают, тут же начинают менять. Даже прокуратура не знает все законы» (заместитель руководителя исполкома по экономическим вопросам муниципального района РТ).

 На формирование общественного сознания и реальных практик местного самоуправления влияет признание уже в начале реформ того факта, что в целом изменение пропорций в распределении налогов, идущих в федеральные и региональные бюджеты, обусловили ослабление местного самоуправления, поскольку именно муниципальная часть регионального бюджета пострадала больше всего, сократившись с 32% до 17%[2]. По словам главы администрации Бавлинского муниципального района Республики Татарстан (Бавлы - нефтедобывающий район) А. Хабибуллина «муниципальным образованиям в массе своей средств хватает в лучшем случае, чтобы свести концы с концами. О социальном развитии порой и речи нет. Налоговая реформа из 23 видов налогов оставила муниципалам только два, и местной власти приходится ходить с протянутой рукой, выпрашивая на экономическое пропитание». Наполняемость налоговой базы муниципалитетов в РТ не достигает 70%, а в РМЭ она самая низкая среди регионов Приволжского ФО[3]. Поэтому даже в относительно благополучном Татарстане согласно официальной информации «муниципалитеты, в основном сельские, в состоянии финансировать лишь управленческий аппарат, зачастую не в полном объеме»[4]

 Политика в сфере здравоохранения на начальном этапе реформ: позиции региональных властей

 Важной составляющей той стратегии развития, которая получила название «татарстанская модель», является декларирование активной социальной политики. Она получила политическое подтверждение и в новейших условиях. В послании 2006 года Президента Татарстана М.Ш.Шаймиева Госсовету республики вопросы здравоохранения поставлены первыми среди приоритетных национальных проектов. Руководство республики обозначило амбициозные задачи: создание в республике системы здравоохранения на уровне развитых стран[5]. В официальных выступлениях руководителей Республики Марий Эл вопросы здравоохранения в достаточной степени актуализированы, однако, здесь столь масштабных задач - как достижение европейского уровня - не ставится.

 Отметим, что анализ региональных различий в организации финансирования и управления здравоохранением, проведенный по состоянию на конец 2004 года исследовательским коллективом под руководством С.В.Шишкина, определил Татарстан в группу «продвинутых» регионов (в этот кластер входят 24 субъекта федерации), в число «лидеров» (6 регионов) республика не попала[6]. Республика Марий Эл согласно этому исследованию демонстрировала показатели государственного финансирования здравоохранения ниже, чем в среднем по Российской Федерации, низкие показатели развитости ОМС. Авторы относят этот регион к типу «серядняков», отмечая наличие потенциала для развития здравоохранения[7]. По данным Министерства здравоохранения РТ по итогам 2006 г. Татарстан впервые по финансированию здравоохранения показал результаты ниже среднероссийских: в РФ целом – 3378 рублей в расчете на одного человека, в Татарстане – 3216 рублей. Исполнение консолидированного бюджета здравоохранения в 2006 г. в РТ выше расходов 2005 г. лишь на 13,2% (повышение зарплаты на 15% и коммунальных расходов на 11%).

 Какие стратегии прорыва в сфере здравоохранения обозначены в республиках?

Первое. В Татарстане ставится задача формирования новой социальной политики, направленной, как заявлено, на изменение качества жизни населения – повышение уровня жизни и расширение инфраструктурного обеспечения. По мнению Премьер-министра РТ Р.Минниханова «необходимо четко понимать, сколько учреждений здравоохранения, социальной защиты, культуры, спорта должно быть в республике…Наша задача не в том, чтобы создавать новые учреждения, а в том, чтобы предоставить возможности для создания среды по оказанию услуг»[8]. В ближайшее время социальные министерства должны разработать и внести на рассмотрение проекты законов о социальной политике, формирующие условия для возникновения в этой сфере новых субъектов (например, автономных учреждений или частных клиник), наравне с государственными учреждениями участвующих в конкурсах на получение госзаказа. Предполагается, что такая политика должна способствовать реальной оптимизации расходов и более эффективному использованию бюджетных средств любого уровня. Одновременно в Казани начат процесс ликвидации слабо оснащенных и устаревших клиник и ускоренное развитие высокотехнологичных республиканских медицинских учреждений.

Анализ выступлений руководителей Марий Эл не позволяет пока говорить о задачах по формированию новой инфраструктуры, здесь чаще употребляют термин «оптимизация системы». Однако и здесь делается упор на централизацию и создание современных учреждений. По мнению одного из руководителей здравоохранения республики, это единственно возможный вариант: многие районы насчитывают население от 11 до 16 тысяч человек. На такое население невозможно содержать центральные районные больницы со всеми отделениями. В некоторых районах, например, за 9 месяцев было всего 60 родов. По мнению руководителя республиканского уровня в этом случае речь идет уже не только об экономической целесообразности: возникает угроза качеству медицинской услуги в силу потери медицинским персоналом квалификации и навыков: «Там, где меньше 200-250 родов в год, резко падает квалификация персонала, увеличивается младенческая смертность в первые 5-6 дней после рождения». Поэтому в республике взят курс на централизацию родовспоможения в перинитальном центре г. Йошкар-Олы.

Второе. Реализация реформы местного самоуправления по-новому актуализировало такой метод государственного управления, как система индикативного управления. Внедрение этой системы в Татарстане началось еще в 1998 году. Сегодня построена такая система, при которой получение субсидий из регионального бюджета софинансирования социальных расходов, согласно специальным соглашениям между правительством республики и муниципальными образованиями заключенными в июне 2006 г., зависит от достижения индикативных показателей. В 2006 г. в перечень индикаторов жизнедеятельности включено 11 показателей, в том числе обеспеченность медицинской помощью. По мнению сторонников индикативного управления, эта система позволила увеличить количество районов-доноров по сравнению с 2000 г. с 4 до 20, а к 2010 г. планируется, что дотационных районов в Татарстане останется не более 7. Отдельные соглашения подписываются и между Минздравом РТ и главами исполкомов МО. По этим соглашениям республика передает госзаказ на обязательное медицинское страхование районам, принимает на себя дополнительные обязанности по обучению и аттестации врачей, а взамен требует от районов проведения статистических наблюдений в сфере здравоохранения, согласования исполкомами МО с МЗ назначения главного врача, содержания отдельных видов специализированной помощи. По словам одного из руководителей Министерства здравоохранения Республики Татарстан такие соглашения стали инструментом «восстановления» управления отраслью.

 Индикативное управление принято и в Республике Марий Эл. По мнению экспертов, если «в Татарстане индикативное управление используется как директивно-отчетный элемент, то в других регионах, импортировавших эту технологию, скорее как учетно-статистический инструмент»[9]. По мнению руководителя здравоохранением республики «система здравоохранения только на этапе становления этого инструмента». В этой республике также подписаны соглашения между правительством и исполкомами муниципальных образований, между Министерством здравоохранения и муниципальными учреждениями здравоохранения, в которые включены индикативные показатели: младенческая смертность, материнская смертность, уровень госпитализации и др. Финансирование государственного заказа МЗ РМЭ старается строить на основе достижения индикативных показателей. По словам эксперта, «те районы и главы муниципальных образований, которые активно откликнулись на оптимизацию структуры здравоохранения, при старых подходах получали уменьшенное финансирование. Поэтому сегодня районам, которые привели свою структуру к оптимальной, при расчете стоимости единицы услуги мы даем повышающий коэффициент».

Какие проблемы для системы здравоохранения обнаружило начало реформ? По мнению руководящих сотрудников МЗ РТ таких вопросов несколько. В первую очередь, для Татарстана - это определение статуса, источников финансирования, принципов деятельности межрайонных центров, которые создавались и на базе городских ЛПУ и в районных больницах. Таких центров и отделений, специализирующихся в определенных направлениях, в республике создано 124. В условиях муниципальной реформы содержание таких центров, оказывающих помощь жителям нескольких районов, за счет местного бюджета одного района проблематично, закрытие их будет означать реальное ухудшение медицинской помощи населению. Далее, проблемы межбюджетных отношений проявляют себя в организации деятельности скорой помощи. В Казани, например, 20 % вызовов скорой медицинской помощи приходится на приезжих. Остаются вопросы по организации специализированной помощи: специализированные больницы и диспансеры перешли в ведение республики, но перспективы развития специализированной помощи в виде кабинетов (наркологического, фтизиатрического и т.д) в учреждениях первичной помощи не отрегулированы. Формально муниципальные образования вовсе не обязаны финансировать специализированную медицинскую помощь. Поэтому в условиях недофинансирования муниципальных образований сохранение в городских или районных больницах отделений кардиологии, наркологии или оказание помощи больным туберкулезом или венерическими заболеваниями зависит от понимания и воли руководителя муниципального района.

В целом сохранение целостности системы здравоохранения и ее управляемости, на наш взгляд, у руководителей отрасли этих регионов особых тревог не вызывает. Татарстан всегда отличался высокой степенью концентрации власти на уровне республиканских органов. По мнению эксперта из МЗ РМЭ «отсутствие централизации власти в РМЭ – это уже миф. Власть выстроена достаточно жестко. Даже при приеме на работу главные врачи районов подписывают трехсторонний контракт: исполком МО, министр и главный врач, т.е. у главного врач муниципального учреждения реально два работодателя».

Во время интервью с руководителями системы здравоохранения было высказано солидарное мнение о том, что «здравоохранение – это государственная задача и поэтому деление на муниципальный или региональный уровень не допустимо. Должна быть единая система. Только тогда мы обеспечим равную, доступную медицинскую помощь всем районам – и богатым и бедным, и большим и маленьким» (эксперт МЗ РМЭ). «Слишком быстро развивающаяся отрасль, слишком больших капиталовложений требует. Муниципальные образования все равно без помощи государства не смогут ее развивать» (эксперт МЗ РТ).

Проведенное исследование не позволяет выделить принципиальные региональные различия в определении социальной политики в сфере здравоохранения и механизмов ее реализации. Как сказал в интервью один из руководителей здравоохранения РТ «в целом по подходам особенностей нет, нас загнали под одну планку. Мы отличаемся большей ресурсоемкостью, переходом на интенсивные медицинские технологии, интеллектуальной базой здравоохранения».

 Руководители лечебных учреждений об ограничениях муниципального здравоохранения

Большинство опрошенных нами экспертов, как в Татарстане, так и в Марий Эл, признались, что ощутимых изменений в деятельности учреждений не произошло. Руководители ЛПУ оценивают реформу лишь как смену вывески. Многие эксперты сомневаются в возможностях финансирования учреждений из местного бюджета. Одна из причин такого положения – сложившаяся система финансирования здравоохранения за счет средств ФОМСа. «Здравоохранение немного отделено от района, варится в собственном соку. Основные финансы за счет ОМС. Мы немного помогаем ремонтами», - оценивает ситуацию заместитель по экономическим вопросам руководителя исполкома одного из сельских дотационных районов РТ. Необходимо заметить, что финансирование здравоохранения, например, в 2005 г. в Татарстане только на 46,7 % было за счет средств ОМС, остальные средства выделялись за счет бюджетов. Доля ОМС в финансировании ЛПУ РМЭ еще ниже.

Непонимание руководителей ЛПУ вызывает необходимость переоформления всех право устанавливающих документов: «Вот сейчас у нас ЦРБ получала лицензию, они полгода катались в Москву. Это ведь тоже стоит больших денег. У меня лицензия сегодня до 2009 года. Конечно, нам бы продлить эти лицензии в связи с переходом в муниципальное. У нас же ничего практически не меняется: кадры те же, оборудование то же, здания те же – всё то же остаётся. У нас меняется одна буква: ГУЗ превращается в МУЗ. И из-за этого ещё раз лицензироваться» (главный врач г. Нижнекамска РТ).

В Татарстане по официальным данным из 45 муниципальных образований самодостаточны только 20%. Главные врачи считают, что это результат несправедливой налоговой политики: «если раньше в 1997, 1998, 1999 у нас было по 15 млн. рублей и тратили в основном на покупку оборудования, то сегодня это 2-3 млн…Получается у нас деньги отняли по этой реформе… вернули подачкой такой маленькой…( по национальному проекту «Здоровье» - авт.) и требуют кричать «спасибо» на каждом углу» (гл. врач нефтедобывающего района).

Кроме того, по мнению руководителей муниципального здравоохранения, переход поликлиник в муниципальное ведение ведет к падению престижа и возможностей этих учреждений и, в конечном итоге, к снижению доступности медицинской помощи: «… В городских учреждениях науки, высоких технологий не осталось. А сегодня нам отводят роль первичного звена. Т.е. ты взял человека, посмотрел – если что-нибудь у него там сложное – иди в республику. Геморрой мы, скажем, можем полечить, но если это какая-нибудь усложненная форма – иди в республику» (гл. врач поликлиники, депутат городского совета г. Казани). В результате увеличивается время на выявление и лечение заболеваний, что в целом может негативно сказаться на здоровье населения. Особенно остро и болезненно отреагировали сельские больницы. ”Наши бедные сельские люди не могут поехать в город. И потом, в республиканских учреждениях – везде очереди. И надо еще доехать больному человеку. Если 90% могут получить помощь у нас, а только 10% нуждаются в помощи специалистов республиканского уровня, то зачем нас сокращать до уровня, так скажем, диспетчеров, до уровня семейного врача?” ( гл. врач ЦРБ РТ )

Неоднозначно оценивается сокращение участковых больниц в рамках программ «оптимизации». По мнению главных врачей районов, ликвидация участковых больниц приводит к увеличению неравенства в доступности медицинской помощи: дневные стационары, которые замещают традиционные больницы в городах, малоэффективны в сельской местности: «Почти невозможно на селе лечить в дневном стационаре, это имитация. Ведь это без отрыва от дома, скотины, сенокоса, то есть без охранительного режима. Я специально анализировал эффективность, она в дневном стационаре в полтора раза меньше, лечение в полтора раза идет дольше. Кроме того, сейчас участковые больницы лечат жителей нескольких деревень, а в дневной стационар смогут ходить только свои», - считает главный врач сельского района РТ. У специалистов вызывает сомнения предполагаемая от такого сокращения экономия бюджетных средств: «Единственную экономию я вижу в сокращении единственного в штате повара-буфетчицы на 1,5-2 тыс. руб и 33 рубля на питание одного больного в день. Коммунальные расходы в основном условно-постоянные, мало зависят от того, ночуют больные или нет, а вместо медсестры придется вводить охранника…Что очень интересно, почти не происходит декларируемого сокращения количества врачей, медсестер, коек, а происходит простое перетекание всего этого и, соответственно, финансов из сельского и муниципального уровня здравоохранения в вышестоящий более дорогой республиканский уровень…Так по анализу за 2001-2005 гг. количество врачей в РТ (кроме всех республиканских клинических больниц - РКБ) уменьшилось на 950 человек, в РКБ увеличилось на 859 человек»[10].

Главные врачи сельских муниципальных районов отмечают удорожание содержания фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Если раньше все работы по текущему содержанию имущества несли сельские поселения, то по ФЗ № 131 они отнесены к муниципальному району. «Раньше за элементарный ремонт, капитальный ремонт, текущий ремонт как-то у нас голова не болела, это решалось на уровне сельского совета, а сейчас уже я посылаю специалиста, вплоть до того, что вот кран протекает, я должен послать специалиста, шифр обвалился, то же самое.» - говорит главный врач района РТ.

 Особые сложности вызвало введение с 1 января 2006 года Федерального Закона № 94 «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Все респонденты единодушно отметили, что повседневная деятельность ЛПУ с введением закона усложнилась. Для оформления документов конкурсов учреждениям приходится набирать специальный штат юристов и менеджеров «Мы все время сокращаем врачей и сестер, единственное, что растет – это АУП. И не потому, что мы так хотим. Так организован бухгалтерский учет, такие требования предъявляют. Если сравнить АУПы учреждений с советскими временами, то увеличение будет на порядок. Потому что все заорганизовано» (главный врач республиканского учреждения РТ). Главные врачи сельских районов отмечают, что даже покупка молока превратилась в проблему «Откуда у них в деревне компьютеры? Как они (фермеры или другие товаропроизводители – авт.) заполнят заявки? Сами бегаем и за них заполняем». Общее мнение в связи с мероприятиями введенными законом №94-ФЗ, может быть сформулировано так: государство из всех возможных вариантов обеспечения экономии и транспарентности бюджетных средств, выбрало самый громоздкий и неэффективный. Контроль за результатами финансовой деятельности руководителя заменен контролем за выполнением процедур. В итоге уже сейчас появилось множество фирм, которые по договору с бюджетными или муниципальными учреждениями оказывают услуги по подготовке и проведению торгов, взимая за услуги от победителя конкурса от 5 до 15% от стоимости государственного контракта.

Перевод специализированной помощи на уровень региона: возможные ловушки

Перевод специализированных учреждений на уровень субъекта федераций особых трудностей в РМЭ не вызвал. В республике было всего два муниципальных учреждения, оказывающих специализированную помощь: детский туберкулезный санаторий и Дом ребенка, которые переданы на уровень республики. Центральные районные больницы, по решению МЗ РМЭ, были отнесены к структурам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, независимо от наличия в их составе специализированных отделений.

Более сложно процесс проходит в Татарстане. Здесь существовала разветвленная сеть городских специализированных учреждений с традициями, авторитетом, каналами влияния. Главы муниципальных образований были настроены на защиту и сохранение «своих» учреждений. В Татарстане реализуется модель реформирования специализированной помощи, при которой создается одно специализированное учреждение в Казани (например, Республиканская психиатрическая больница или Республиканский онкологический диспансер и т.д.) с филиалами по республике. В отличие от некоторых других регионов (в качестве примеров называют Башкирию, Чувашию, Мордовию), объединивших специализированные службы в жесткие структуры, без всякой самостоятельности подразделений («вплоть до каждой простыни они должны везти из головного учреждения»), в Татарстане предполагается, что филиалы будут обладать некоторой самостоятельностью. Они будут защищать и утверждать свои сметы в головном учреждении, но иметь свои счета и относительно автономно вести текущую деятельность. Какие ловушки может иметь новая система?

По мнению экспертов, она может полностью уничтожить конкуренцию «Здравоохранение России не выйдет из кризиса, пока не будет системы конкуренции: между лечебными учреждениями, между врачами, по качеству медицинских услуг. Если мне гарантировано финансирование, прогресса не будет» (главный врач республиканского специализированного учреждения, д.м.н.). «До этой реформы разделения на муниципальные и республиканские учреждения, городские учреждения здравоохранения имели равный статус и могли конкурировать с республиканскими. У нас в городских поликлиниках могли быть кафедры, развивалась наука, а сейчас все научные методики, высокие разработки ушли на республиканский уровень… Нам просто не положено ничего умного»,- считает главный врач казанской городской поликлиники, оснащенной по требованиям диагностического центра.

Повышаются риски от последствий возможных ошибок главного врача: «Если я ошибусь в определении структуры или приоритетных методик, то демократических механизмов, противовесов уже нет, - считает главный врач другого республиканского учреждения - если я считаю, что так правильно, то вся республика будет так же работать».

У пациентов становится меньше выбора лечебных учреждений. Сейчас каждое учреждение – республиканское и городское – имеет свою специфику: методики, традиции, иногда контингент. Это дает пациенту право выбора. Кроме того, у пациента ограничиваются возможности для обращения за независимой экспертизой в другое учреждение: «Представьте себе ситуацию: водителя ГАИ привезла на экспертизу, подозревая, что он пьян. Наркологический диспансер по клинической картине (выдыхание паров) ставит ему алкогольное опьянение. По закону гражданин может обратиться в другое учреждение и потребовать взять среды: на слюну, мочу и т.д. А другого учреждения уже нет, там тоже я сижу. Обращайся, сколько хочешь» (главный врач городского специализированного учреждения).

Вновь создаваемые крупные специализированные учреждения могут стать плохо управляемыми («больница более чем на 500 коек принципиально не управляема»), они таят опасность, как внутренних дисфункций, так и потери связей с другими организациями здравоохранения города (района). «В принципе такой отрыв может иметь непредсказуемые последствия. Достижения этой реформы сомнительны. Ожидаемой экономии на зарплате управленцев скорее всего не будет, наоборот, возможен рост затрат за счет увеличения количества заместителей и установления надбавок. Представьте, сейчас в Казань ездит один главный врач района, а там одновременно на разных машинах поедут 4 главных врача филиалов и даже знать друг о друге не будут» (заместитель начальника городского управления здравоохранения).

У руководителей специализированных служб вызывает вопросы будущее специализированных кабинетов (фтизиатрических, дерматовенерологических, онкологических и др.) в муниципальных учреждениях. Главному врачу муниципального учреждения они формально не очень нужны (эту помощь должна обеспечивать республика). Кроме того, у главного врача не хватает участковых врачей и врачей общей практики. Врачи узких специальностей могут начать массовый переход в статус врачей общей практики. «Если мы сделаем это – мы разрушим систему. Обратно люди не вернутся», - считает главный врач республиканского специализированного учреждения.

Выделение специализированной помощи из учреждений первичного здравоохранения вызывает серьезную озабоченность главных врачей городских и районных больниц. Они считают, что такой подход неизбежно приведет к стагнации муниципальных учреждений: «Хирургия будет перевалочным пунктом, травматология то же самое. Одни акушеры-гинекологи не смогут выжить без смежных специалистов…А наши больные люди, тем более старики у кого средств не хватает, в Казань не поедут никогда», - считает главный врач отдаленного от столицы районного центра.

В заключение отметим, что многие управленцы и на уровне субъекта федерации, и на уровне муниципалитетов не в полной мере информированы о глубине преобразований: в представлениях руководителей различного уровня категория муниципальная власть в целом плохо или совсем не вычленяется из системы государственной власти. Наше исследование полностью подтверждает результаты, полученные Ж.Т. Тощенко и Г.А. Цветковой: сегодня на разных уровнях власти отсутствует четкое понимание сущности идеи местного самоуправления[11]. С другой стороны, руководители республиканского уровня и члены муниципального сообщества мало верят в искренность государства по передаче полномочий. Реформы воспринимаются как «очередная игра», не меняющая существенным образом жизнь местных сообществ. Поэтому большинство наших респондентов настроены пережить «и эти реформы» с наименьшими потерями, не увлекаясь самоуправлением и не обольщаясь коммунитаристскими идеалами. Проведенный анализ, к сожалению, подтверждает, сформулированное еще в начале реформ мнение о том, что местное самоуправление в возможностях влияния на реализацию социальной политики весьма ограничено[12]. Реформа местного самоуправления, по нашему мнению, вступила в коллизию с выстраиванием вертикали власти и ее успех зависит, как от развития демократии в стране, так и от более четкого законодательного регулирования правоотношений в целях обеспечения социальных гарантий и прав граждан.



* Автор выражаетт благодарность программе «Социальная политика: реалии ХХI века» Независимого института социальной политики за поддержку в работе над проектом (Проект № SP—06-2-04). Программа финансируется за счет средств Фонда Дж.и К. Макартуров  Исследование проведено группой сотрудиков Казанского государственного медицинского университета в составе: Л.М.Мухарямова (рук.), В.Ю.Кулькова, И.Б. Кузнецова-Моренко, Р.Г.Петрова, Л.Н. салахатдинова



[1] См. подробнее: Елманова Т.В. Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях //Главврач. 2006.  №1.-С.4-9

[2] Иванченко А., Рыжков В., Салмин А. Вперед, в прошлое, или назад, в будущее?/Независимая газета. 2001. 18 января

[3] Регионы Приволжского ФО характеризуются невысоким темпом наполняемости налоговых баз районов// www.regnum.ru/news/694719..html

[4] http//www.gossov.tatarstan.ru/activity/local_councils/inf2006.html

[5] Мухаметшин Р. Национальный проект «Здоровье»: результаты уже ощутимы//Республика Татарстан. 2006. 29 июля

[6] Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления М.: Поматур, 2006. С.88-93

[7] Там же

[8] В Кабмине обсудили «подходы к формированию социальной политики» //Время и деньги.2006. 18 октября

[9] Юденич М. Даешь качество жизни на «единицу» //Вечерняя Казань. 2006. 9 июня

[10] Больная медицина.//Звезда Поволжья. 2006..30 ноября - 6 декабря

[11] Тощенко Ж.Т., Цветкова Г.А. Изменились ли проблемы местного самоуправления за последние 10 лет? // Социологические исследования.-№8.-2006.- С.78

[12] Ярская В.Н. Социальная политика, социальное государство и социальный менеджмент: проблемы анализа // Журнал исследований социальной политики. Том1, №1; январь 2003. – С.15

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


  • 23.04.07 Уважаемая Ляйсан Музиповна! Как вы можете охарактеризовать процесс централизации, о котором говориться в Вашей статье? (И.Б.Назарова)
  •  
      Дискуссия