Эксоцман
на главную поиск contacts

«Институциональные ловушки» организационно-правового обеспечения платных услуг в деятельности медицинских организаций.

А.С.Акопян
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


В докладе (статье) рассматриваются вопросы модернизации здравоохранения, его институционально-структурного оформления, организационно-правовых форм, собственности, прав медицинских работников, труда и капитала, определяющих направление социальной эволюции. Показано, что определенность отношений собственности – альфа и омега рыночной экономики, определяющая и социальные стратегии, и формирование институтов здоровья, и информационные ресурсы системы охраны здоровья, и место в ней потребителя. Подчеркивается, что собственно человек, гражданин, его права и свободы являются конечной целью и интересом преобразований. Отмечается, что приоритетным должно быть не копирование тех или иных образцов в развитых или развивающихся странах, а формирование специфической для российских условий модели социальной политики на основе максимально объективных социальных и экономических исследований. Методом оздоровления с целью долгосрочного функционирования системы здравоохранения является увеличение расстояния между собственностью и властью внутри отрасли, активизация процесса мутации системы «власти-собственности» в частнособственническо-рыночную. Делается вывод, что сомнительная история не является основанием для сомнительной политики.

За последние два десятилетия социально-экономической модернизации в России отечественная социология, представленная как отдельными учеными, так и научными коллективами, сделала огромный шаг вперед в теоретическом осмыслении процессов «демократического транзита», эволюции общества и государства.  Методологические подходы российского обществоведения, соответствующие лучшим образцам мировой политической мысли, в целом позволили избежать соблазна давать рекомендации, не задевающие сословных и имущественных интересов номенклатуры. Ничего не гарантируя, сам по себе этот факт дает надежду на преодоление стагнации общественного развития. Историческим фактом сегодняшнего дня является возрождение и закрепление, под лозунгами «порядка и стабильности», корпоративистской институциональной модели отношений типа «власть-собственность», которая в недавнем прошлом привела к распаду СССР.

Сегодня ключевую роль в экономической жизни играет властное распределение доходов от использования природных ресурсов, в конечном счете неизбежно связанное с распределением власти, что предопределяет сложившиеся деформации как институтов управления, так и уровней ответственности. Система  здравоохранения лишь повторяет конфигурацию отношений действующей власти.

В ситуации, когда у страны в связи с благоприятной конъюнктурой цен на энергоносители, появились существенные средства, часть из них сегодня  направлена на решение социальных проблем. Возможности использования устоявшихся институтов, при слабости самоорганизации и широких масс, и не связанной с государством элиты, лишенной возможности сколь-нибудь значимого влияния на процесс принятия решений, оказались крайне ограниченными. Вопросы институционально-структурного оформления функционирования системы охраны здоровья, организационно-правовых форм, собственности, труда и капитала, определяющих направление социальной эволюции, представляются приоритетными для развития системы в целом. Их определенность – альфа и омега рыночной экономики, определяющая и социальные стратегии, и формирование институтов здоровья, и информационные ресурсы системы охраны здоровья, и место в ней потребителя.

Без структурных изменений мотивации поведения врачей, учителей, социальных работников не изменились. Не могло претерпеть существенных изменений и их поведение [Пастухов, 2006].

Ресурсы, возможности, территория, возрастная структура населения, институты и порядки, сложившиеся в правящей власти, отрицательная настроенность к экономической легализации существенной части трудоспособных людей, у многих из которых «отбиты руки», высокий процент бюджетозависимого населения в структуре занятости, значительная доля неконкурентоспособных работников, большая часть населения провинции, которому нечем заняться, несмотря на разруху, – все это ограничения, с которыми нельзя не считаться при решении стратегических задач, стоящих перед обществом в социальной сфере.

 Проанализировать ситуацию в сфере здравоохранения с позиций клинициста и администратора явилось задачей данного сообщения на Федеральном образовательном портале «Экономика. Социология. Менеджмент», которому я благодарен за внимание и сотрудничество.

Какова реальная социальная политика в сфере здравоохранения?  Реалистичны ли декларации о модернизации, упорядочении реальной практики в медицине и здравоохранении, в какой степени это соответствует понятию реформы? Специальный анализ ситуации в данной сфере тем более важен, что  согласно опросам, неравенство в доступе к медицинской помощи расценивается людьми болезненнее, чем другие виды неравенств (жилье, транспорт, образование, доходы и т.п.) [Тихонова, 2006].

С начала 1990-х гг. мне довелось одному из первых формировать легальное рыночное пространство оказания специализированных  медицинских услуг по репродукции человека и планированию семьи в новой организационно-правовой форме коммерческой организации - хозрасчетном государственном предприятии, работающем на условиях долгосрочной аренды по так называемой «второй модели хозрасчета», дальше которой, правда, изменения не пошли. Опыт нового хозяйственного механизма был воспринят оптимистично, особенно его исполнителями, сбросившими бремя оформления или обхождения централизованной госпитализации. Попытки же внедрить платные услуги в практику работы почти не финансируемых в условиях гиперинфляции 1990-1992 гг. бюджетных государственных учреждений без их организационно-правового выделения не увенчались успехом из-за незначительности доходов в расчете на огромные больницы и проблемы с их распределением среди сотрудников. Нормативно неотрегулированная практика медицинской предпринимательской деятельности на базе государственных учреждений затем реализовалась в феномен «приватизации рабочих мест».  Хотя и в годы «застоя» медицина, особенно специализированная, одной из первых перешла на «неформальные» отношения с пациентами.

Медицинское сообщество в массе своей осталось сверхответственным,  зависимым, управляемым,  дисциплинированным, законопослушным, а также запуганным, конформным, но способным адекватно воспринять грамотно сформулированные, четко прописанные и, разумеется, законодательно и финансово подкрепленные  реформаторские импульсы. Кроме того, в массе своей медицинское сообщество интеллигентно и по-хорошему консервативно. Это та часть населения, которая вместе с педагогами и учеными, технической интеллигенцией и т.п. составляет ядро культурного потенциала страны, обеспечивает стабильность действующей власти и ждет реальных структурных изменений в социальной сфере.

А в том, что социальную сферу вообще и систему здравоохранения в частности необходимо реформировать, сомнения нет. Ведь старая система была построена как заповедник иерархического патернализма и административного своячества, возвеличивания пожизненно несменяемой, услужливой директории, имевшей право на безраздельное властвование и манипулирование сотрудниками. Отсутствие адекватного реформирования системы, ее парадоксальная задержка в условиях нарастающего имущественного расслоения как вне, так и внутри медицинского сообщества, оставила врача лишь «винтиком системы». За это время изменились  общественный строй, экономические отношения, структура заболеваемости, демографическая структура общества.

Здравоохранение реформировали так, что законом об обязательном медицинском страховании (ОМС) параллельно полуразрушенной советской системе,  основанной на принципе глобального общегосударственного страхования и общего  бюджета, в условиях нарастающего дефицита, сложной системы неравенств, «мягких» обязательств государства, чаще существующих только на бумаге, централизованно была введена и организована  (в 1991-1993 гг.), по аналогии со странами Европы, «континентальная» модель ОМС. Тогда много говорилось, что для страхования нужен независимый производитель медицинских услуг, и в первую очередь работающие с прибылью медицинские организации, нужен платежеспособный потребитель, нужна реальная страховка с ее индивидуальным денежным наполнением,  платежи с застрахованных, а не только взносы с работодателя и бюджета регионов (за неработающее население). При этом без реформы финансирования, управления, собственности, организационно-правовых форм, размера и структуры отрасли, государственных гарантий, сети лечебных организаций это начинание было обречено на неэффективность просто в силу отсутствия родовых признаков страхования. Изменения шли по законам административного рынка - точечно, латентно, по возможности незаметно (последнее, как и все формы игнорирования или саботажа принимаемых государственных решений, органы управления здравоохранения все годы ставили себе в особую заслугу). Страховщикам передавались права по сбору, аккумулированию и распределению средств специального налога. Государственная вертикаль бюджетного финансирования упразднялась путем разделения бюджетов на муниципальные, региональные и федеральный уровни. Последнее положение лишь два года назад получило нормативно-правовую базу, а главы субъектов федерации могут пролонгировать введение  закона вплоть до 1 января 2009г.

Система ОМС в идеале планировалась как новая интегрирующая финансовая вертикаль, которая будет обеспечивать системность здравоохранения, утерянную с отказом от советской управленческо-хозяйственной вертикали. Но страховщики принимали до 10 раз и более заниженные тарифы на медицинские услуги, органы управления их послушно утверждали. И системе здравоохранения оставалось только самой добирать с больных то, что ей недоплатили, уже за пределами какого-либо правового регулирования.

Недооцененность медицинской услуги и расчет ее стоимости не с позиции экономического обоснования, а исходя из суммы выделенных средств, не позволили уйти от остаточного принципа финансирования. При этом собственно медицинское страхование ни для врачей, ни для больных значимым институтом не стало. Обязательный налог на ОМС сегодня оплачивает работодатель и бюджет. Сам работник в его оплате не участвует, поэтому серьезно к системе ОМС и не относится. А коль скоро «белая» занятость и оплата труда остаются низкими, а работники теневого сектора по умолчанию практически никаких платежей в систему ОМС не вносят и «выходить из тени» не собираются, сколько налоги не снижай, недофинансирование здравоохранения вытекает из общей экономической ситуации. Зарплата в конверте – это отсутствие того самого социального налога.

Кроме того, так как общего страхового пространства создано не было, в рамках системы ОМС de facto появился некий окологосударственный орган финансового управления здравоохранением. Парадокс в том, что деньги для него собирает государство, акуммулирует это в государственных фондах медицинского страхования, затем передавая их частным страховым компаниям, которые, в свою очередь,  финансируют государственные медицинские учреждения. В такой схеме логика страхования исходно нарушается  сразу в нескольких местах (не говоря уже о том, что только банковские расходы по обслуживанию «проводок» описанной цепочки составляют весьма значимую величину). За эти годы права страховых медицинских организаций поправками к закону об ОМС неоднократно изменялись, ограничивались. В итоге их функция определилась в виде заполнения, начисления и контроля биллинговых счетов на ретроспективную оплату услуг учреждений «по законченному случаю».

Создание конкурентных отношений между страховщиками в условиях отсутствия рынка продавцов, как и рынка покупателей медицинских услуг, создать не удалось. Произошло подушевое разделение приписанного населения между территориальными фондами ОМС по региональному признаку, с плохо отработанными связями между территориями при необходимости взаиморасчетов, их задержки или игнорирования, различное, иногда на порядок, финансирование по одинаковым услугам, до сих пор сохраняющееся.  Сосуществование органов управления здравоохранения и страховых медицинских организаций всегда было небезоблачным. Практически весь страховой бизнес в России поднимался на деньгах ОМС – первой системы государственного страхования новой России. В период с 1994- 1997 г 60%-75% бюджетов страховых компаний, которые сейчас занимаются страхованием автомобилей, недвижимости, финансовыми рисками составляли деньги системы ОМС, которые широко использовались в коммерческом обороте [Сушкевич, 2003]. Структуры ОМС получили  за счет заведомо заниженных тарифов рычаг неформального давления на главных врачей, любезно закрывая глаза на приписки. Это, в свою очередь, делало управляемыми главных врачей и их запуганные и послушные медицинские коллективы, перешедшие на «подножный корм». При этом важным инструментом влияния страховых медицинских организаций стало законом определенное право контроля объемов и качества медицинской помощи. Но коль скоро ОМС по закону являются финансово-кредитными структурами – коммерческими организациями, контроль качества лечения с их стороны представляется нелогичным и неэтичным.

 Появление новой структуры в качестве основного источника финансирования не могло не раздражать традиционные структуры управления, отраслевое чиновничество, более остепененное, грамотное, всю жизнь посвятившее здравоохранению, с «высокой миссией» и общественным авторитетом, статусом, званиями и наградами, неформальными многолетними связями на всех уровнях власти. Тем не менее, руководители здравоохранения разных уровней оказались в ситуации, когда пришлось считаться с новоявленными структурами и людьми. В итоге сформировалась двухканальная бюджетно-страховая модель государственного финансирования здравоохранения, в мире аналогов не имеющая. Эта модель осталась остаточной по финансированию и затратной по расходам, с деградирующими основными фондами, сохраняющимся избытком коечного фонда, который сегодня снова начал расти за счет активности богатых ведомств и госкорпораций, предпочитающих иметь свои больницы и «свою» медицину.

Попытка создания действующего и соблюдаемого медико-экономического общефедерального стандарта в системе ОМС, единого для территорий, заявлялась Минздравсоцразвития как принципиальная основа последующей реструктуризации ЛПУ путем повышения тарифов ОМС до реальных сумм, которые «последуют за больным», тем самым освободив его от феодальной привязки к ЛПУ территории проживания и места регистрации. Объединение в 2002-2003 гг. разнопрофильных министерств, ранее не имевших опыта совмещения функций, произошло на идее унитарного контроля средств социальной сферы и возможности бесконфликтного привлечения средств Пенсионного фонда, которым руководил нынешний министр М.Зурабов, для дополнительного финансирования ОМС за неработающее население, коль скоро бюджеты регионов, особенно дотационных, с этой функцией не справлялись. Другие, более ранние реформаторские посылы М.Зурабова, касающиеся уменьшения размера коечного фонда, изменения организационно-правовых форм медицинских организаций уже к 2005 году сошли практически на нет. Многочисленные совещания организаторов здравоохранения по автономным некоммерческим организациям и учреждениям здравоохранения так ни к чему и не привели. Из соответствующего законопроекта «Об автономных учреждениях» лечебно-профилактические учреждения в последний момент были выведены, несмотря на ранее принятые программные заявления.

При проведении «монетизации льгот», которой также не случилось, чтобы успокоить «льготников» понадобилось дополнительно привлечь из бюджета более 100 млрд. рублей. Более чем в 50 млрд.  рублей сегодня оценивается незапланированное покрытие финансового дефицита системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Желание органов исполнительной власти самим осваивать все возможные средства бюджета через  приближенные фармкомпании привело к нынешнему кризису дополнительного лекарственного обеспечения. Организация этого вида социальной защиты абсолютно игнорировала принципы работы врачей на уровне первичного звена, их мотивации, отношения с коллегами и пациентами, привело к прогрессирующему, до 133 млн., росту выписанных льготных рецептов в 2006 г. По сути, был запущен механизм ажиотажного потребления, разбудивший старые рефлексы. Административно-финансовыми методами сегодня этот процесс уже не остановить. Кроме того, представляется нонсенсом и самонадеянностью попытка обеспечить льготными лекарствами большинство пенсионеров, оформивших «группу инвалидности». Сегодня на эту льготу имеет право 60 % (!) населения (80 млн. человек) в стране, которая только несколько последних лет живет без бюджетного дефицита, и то за счет средств коньюктурного происхождения, которые могут исчезнуть, как и появились. Ни одна богатая, технологически развитая страна себе такого не позволяет, осуществляя лекарственное обеспечение преимущественно путем механизмов лекарственного страхования, из бюджета финансируя лишь специфические и редкие  заболевания (диабет, онкология, ВИЧ, врожденные синдромы, туберкулез и т.п.). Судьба заявленной пенсионной реформы, разделившей пенсию на базовую, накопительную и страховую части из одного источника, что внешне соответствует немецкому образцу, также представляется туманной. Точно пока неизвестно во что она обойдется налогоплательщикам в будущем. Нет уверенности и в судьбе «материнского капитала», который может иметь условный демографический смысл, если эта выплата будет работать, как запланировано, хотя бы ближайшие 30-40 лет.

За прошедшие годы в практике значительной части ЛПУ общей стала возможность получать с больных оплату за лечение на основе договорных цен, прейскурант которых так или иначе сформировался в каждом лечебном  учреждении. Право на  привлечение средств населения и смешение каналов финансирования уже давно сделали нецелевое использование средств способом хозяйствования. Сегодня есть принципиальное решение, что канал финансирования текущей деятельности  должен быть один. Правительство приступило к его реализации в ряде регионов в качестве «пилотных» проектов. Собственно текущую медицинскую помощь планируется оплачивать только через страхование, так как в условиях рыночной экономики его инструменты предпочтительнее бюджетных.

В то же время, по-моему, при переходе на одноканальное финансирование за бюджетом целесообразно сохранить финансирование капитального ремонта, дорогостоящего оборудования для больниц, (что, кстати, закон об ОМС предусматривает) финансирование ряда научных и образовательных программ. Причем научными должны быть действительно исследовательские программы, а не оплата отдельных видов высокотехнологичных (дорогостоящих) операций*. До настоящего времени внутри бюрократического коридора в здравоохранении менялись лишь источники финансирования, их количество, направление финансовых потоков, уточнялись формы отчетности и процессы перераспределения средств. До давно и многократно обещанных и необходимых изменений отраслевой структуры дело так и не дошло. Хотя об этом заявлялось в Программе приватизации 1994г., и в Программе реструктуризации сети лечебных учреждений 2003г., и в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ 1997г., которая закончила свое действие в 2006 году. На эту концепцию много ссылались, но не было решено ни одной актуальной из заявленных ею значимых задач:  изменения пропорций оказания стационарной и амбулаторной помощи; введения федеральных медико-экономических стандартов; изменений организационно-правовых форм учреждений; поддержки развития частной медицины путем предоставления в аренду избытка площадей государственного здравоохранения, сокращения коечного фонда, разделения стационаров по интенсивности и т.п.

Минздрав, а ныне Минздравсоцразвития как орган исполнительной власти все прошедшие годы работал без цели, в основном находился  ожидании кадровых и политических перемен. Сегодня все происходящее в

 

*В нормативном ведомственном блоке это синонимы, хотя совсем не одно и то же. Подавляющее большинство операций, входящих в соответствующий перечень, являются хорошо изученными и повсеместно применяемыми  в течение  десятилетий.     

сфере здравоохранения оценивается, благодаря мажорному информационному обеспечению, в соответствии с приоритетами Национального проекта «Здоровье» 2006-2007гг.  На его реализацию выделено 145,6 млрд. руб.

Нынешнее руководство Минздравсоцразвития считает, что хотя задачи, провозглашенные концепцией, по-прежнему  актуальны, сегодня ее место занял национальный проект «Здоровье».  Сегодня все разговоры о реструктуризации прекращены, свернуты в пользу масштабного освоения средств бюджета по старым каналам остаточного финансирования.

Нерешенность принципиальных структурных проблем отрасли, чему в немалой степени способствуют ее окостеневшие институты, на практике приводит к тому, что простой человек у нас сегодня остается слабым, одиноким и беззащитным перед болезнью, размывающей ранее сформированные ценностные установки. Даже при явном нарушении его прав он не уверен в благоприятных последствиях их отстаивания, не готов к этому. Объективный сдвиг сознания перед новой реальностью делает его скорее готовым доплатить, докупить лекарства и расходные материалы, обратиться за помощью к знакомым и друзьям.

Теоретически государственное учреждение здравоохранения должно быть бюджетным учреждением. Федеральный закон «О некоммерческих организациях» (ст.9) учреждением признает некоммерческую организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера, финансируемую полностью или частично этим собственником. Однако, уставные документы часто не отражают реального положения вещей [ Кадыров,2004]. Сегодня это основной способ легализации коррупционного тренда – распространения рыночного поведения на те сферы социальной и экономической жизни, где рыночные  сделки формально запрещены законом [Полтерович, 2005]. (Ввиду ограниченности объема особенности агент-клиентских отношений с использованием ресурсов принципала не рассматриваются, т.к. хорошо описаны.  [Сатаров, 2004]).

Уставы большинства государственных учреждений здравоохранения, особенно федеральных, сегодня написаны таким образом, что вполне соответствуют процедурам и структурам частных корпораций (Минюст все это легко утверждает). В рамках корпоративного режима и его идеологии создан особый тип законодательства, благодаря которому, например, при желании можно парализовать деятельность коммерческой организации, легально работающей в сфере платной медицины, и даже не регулировать цену платных услуг в государственных учреждениях. Если крупному чиновнику приглянутся хорошо оснащенные и оборудованные арендованные площади коммерческого медицинского центра, то, вступив в сговор с главным врачом больницы-балансодержателя, даже долгосрочную аренду можно  расторгнуть без серьезных обоснований. Ввиду неопределенных отношений собственности, сегодня есть возможность «прибрать к рукам» результаты многолетнего чужого труда, применив все методы и виды административно-криминального давления с целью захвата и разрушения предприятия, начиная от привлечения к этому процессу ФСБ, МВД, прокуратуры, налоговых органов, всех возможных видов проверок, инициированию заведения уголовных дел на руководителя, повышению арендной ставки в десятки раз, отключению коммуникаций, необоснованной  остановки деятельности предприятия с помощью Госсанэпиднадзора, политически и коррупционно ангажированного на обслуживание рейдерских захватов, что само по себе является составом уголовного преступления.  При этом органы прокуратуры, несмотря на явное нарушение Уголовного и Гражданского законодательства в лучшем случае останутся на позиции невмешательства, ссылаясь на «спор хозяйствующих субъектов». Руководитель при этом ставится в безвыходное в правовом смысле положение, а ранее успешная медицинская организация, ставшая целью недружественного поглощения, будет маргинализована путем лишения ее правовой, экономической и политической субъектности.

Это не приносит пользы финансовой дисциплине, отрицательно сказывается на новых производственных отношениях. При слабой, около 1% стационарной и 8-9% амбулаторной представленности частных медицинских организаций, объем платной помощи за счет средств населения в последние три года превысил 42% и приближается к 50% совокупных расходов на здравоохранение, продолжает расти, уже вдвое превысив аналогичный показатель в странах Европы [Вишневский… 2006, с.23]. Происходит то, что противоречит самому смыслу существования и содержания структуры так называемого государственного здравоохранения в ее нынешнем виде.

Никто не отрицает целесообразность массированного вливания средств в сферу здравоохранения и оплату труда медработников после долгих лет забвения и недофинансирования. В первых заявлениях о реализации национального проекта «Здоровье» говорилось о том, что это «премедикация» перед началом структурного реформирования. Однако привлекательность «освоения» средств бюджета оказалась столь высока, что об этом уже никто и не заикается. При этом не стоит закрывать глаза  на то, что немалые средства фактически по «флангам» добавляются в сложившуюся определенно-неопределенную институциональную структуру, окрепшую на коммерциализации в кризисных условиях 1990-х гг., с размытыми обязательствами, способную лишь к перераспределению долей в оплате социальных услуг между государством и населением в сторону последних [Плискевич, 2004].

Анализируя сложившуюся ситуацию, можно констатировать, что в целом население с пониманием подошло к системе соплатежей, которые стали синонимом платных услуг. Правда, в норме, в отличие от платных услуг, соплатежи не связаны напрямую с объемом потребления медицинских услуг: здоровые и больные люди при обращении платят одну и ту же сумму. Соплатежи – это форма участия населения в финансировании оказываемой ему медицинской помощи путем внесения пациентом разницы между полной (реальной) стоимостью оказания медицинской помощи и суммой, выделяемой на эти цели из бюджета или средств ОМС [Кадыров, 2004]. В некоторых странах, например, в Финляндии, Объединенных Арабских Эмиратах они легализованы и солидарны:  любой госпитализированный или пришедший на консультацию доплачивает строго определенную сумму. Таким образом, в наших условиях под этим термином скрывается система рыночного предоставления платных медицинских услуг на договорной основе по демпинговым или резко завышенным ценам независимо от формы собственности медицинских учреждений, их организационно-правовых форм, тарифов, методик ценообразования, экономического обоснования. Сформировался плохо обустроенный, административно регулируемый рынок платных услуг на базе государственных учреждений.

В целом, при наличии рыночной экономики и легального института частной собственности, более  естественной представляется модель государственно- частного здравоохранения, с особняком  стоящей системой медицинского страхования в качестве платежной стороны, где на одном полюсе находятся государственные бюджетные учреждения, работающие по смете, тарифу, выплатам из системы ОМС и обеспечивающие выполнение государственных гарантий. Дополнительные платные услуги таких учреждений не должны дублировать ассортимент утвержденных государственных гарантий, а ценообразование на них должно подлежать государственному регулированию на основе экономических обоснований затрат, реальной себестоимости, предела доходности, а не спроса и предложения. Сегодня так называемые государственные учреждения здравоохранения, которые по смете давно не работают, демонстрируют лишь примеры государственной организации предоставления платной медицинской помощи. При изменении политического угла зрения, действующее законодательство, и это очередная «институциональная ловушка», вполне позволяет трактовать этот процесс как «разворовывание бюджетных средств путем предоставления платных услуг с использованием служебного положения». Что и происходит при необходимости расправы с неугодными руководителями государственных учреждений.  Не вызывает сомнений, что ряд учреждений государственного сектора, пожелавших сохранить и расширить экономическую самостоятельность, давно могли бы претендовать на акционирование с учетом того, что с начала реформ так и не были учтены экономические права медицинских работников. Важно, чтобы у этих медицинских организаций были реальные, а не «птичьи» права на занимаемые площади, арендуемое и приобретенное оборудование и т.п.

Думаю, для создания конкурентного рынка медицинских услуг, на базе государственных больниц вполне можно выделить под аренду 10-15% имеющегося коечного фонда, как было предусмотрено Концепцией, с приоритетом трудоустройства для своих сотрудников, административно и имущественно не связанных с балансодержателем (базовой больницей, точнее ее руководством), но с более сервисными условиями пребывания, отсутствием очереди, выбором лечащего врача и т.д. Это позволит не разделять больницы для «богатых» и «бедных» и не вызывать дополнительного раздражения людей с низкими доходами.

 Платная медицина в рамках государственного здравоохранения – уже реальность. У нее есть своя конкуренция, свой рынок, пусть и плохо обустроенный. Государственная организация предоставления платных медицинских услуг, уже оплаченных государством по заниженным тарифам, кроме снижения доступности помощи, ухудшает и возможности развития частной системы, снижает ее конкурентоспособность, создавая привилегированные условия для государственных учреждений из-за вопиющих различий в равноудаленности доступа к материальным и административным ресурсам. Ставка на российский вариант государственного капитализма и номенклатурного ультралиберализма в качестве привилегии, возможно, окажется очень эффективной в энергетической сфере, но в медицинской это уже вылилось в рост цен на лекарства и медицинские услуги, в почти тотальную коммерциализацию государственного сектора. Это дополнительно снизило доступность лечения, увеличило число мотивированных добровольных отказов от лечения тяжелых, часто смертельных заболеваний по материальным ограничениям в интересах других членов семьи. Реальное же участие самих медработников: рядовых врачей и среднего звена в модернизационном процессе даже не обсуждалось. Все решения принимались и принимаются без официальной мотивации, узким кругом неопределенно уполномоченных лиц в строго групповых интересах. Инструментом борьбы с коррупцией, нецелевым использованием средств является определение обязательств, обеспечение государственных гарантий, формирование системы доплат по экономически обоснованным прейскурантам только за рамками госгарантий, информированием пациента о дополнительных платных услугах.

Экономический блок Правительства РФ последние годы обоснованно заявлял, что без структурных реформ финансовые вливания в существенно коммерциализированную и недофинансированную отрасль с неопределенными обязательствами, большим числом коммерческих посредников, несоответствием организационно-правовых форм учреждений их уставным функциям, вольным представлением платных услуг на основе идеологии выживания лишь усугубляет сформировавшиеся диспропорции. Поэтому возникает вопрос об эффективности и целесообразности новых финансовых вливаний при фактическом отсутствии структурных преобразований.

Ясно, что реформа без денег невозможна, а при их наличии – не до нее. Это отечественная традиция. С появлением средств, связанных с  экономико-политической конъюктурой сырьевых рынков энергоносителей, появилась возможность и желание государства произвести инвестирование в социальную сферу. Финансовые приоритеты национального проекта «Здоровье» с позиций изложенного представляют собой обычную известную практику «латания дыр», а не модернизации, в которую все приоритеты все равно не вмещаются. В выбранных приоритетах  (развитие первичной медицинской помощи - 96,2 млрд. руб.; обеспечение высокотехнологичной помощью - 48,1 млрд. руб.; информационная поддержка и управление - 1,3 млрд. руб.[Справка… 2005]) структурных изменений не предполагается, а финансирование направлено на поддержку и попытку реставрации элементов и методов старой советской системы управления с размытыми, в условиях воссозданных вертикалей, уровнями ответственности. Проект не ставит целью пересмотреть роль государства в сфере оказания публичных услуг, не предусматривает перераспределения общественных благ в пользу зависимых групп, в чем собственно состоит смысл и суть реформы. Финансово же не подкрепленные реформаторские посылы, даже прописанные и одобренные, естественным образом снова отходят на второй план. Заканчивается это тем, что государственные учреждения, работающие в сфере платных услуг «вешают люстры и повышают цены», что полным ходом сегодня и происходит. Цены в таких учреждениях уже превышают цены в частном секторе, даже несмотря на нормативное государственное финансирование.

Признавая, что все может быть предметом критики, нельзя не отметить и другой аспект проблемы: давно назревшее повышение зарплат первичному звену участковых врачей, кроме того, что создает новые дополнительные каналы финансирования, само по себе не мотивирует роста качества услуг, не расширяет хозяйственных прав врачей общей практики, участковых врачей и не приводит к перемещению медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный. Кстати, в Чехии произошел переход 70% участковых врачей на частную общеврачебную практику, и задача реструктуризации медицинской помощи в пользу амбулаторного предоставления услуг была решена без многолетних причитаний о том, что у нас нет других пациентов, других врачей, других поликлиник. И других начальников, естественно, тоже нет. Не сомневаюсь, что вновь возводимые 15 высокотехнологичных центров на территориях, хотя есть что переоснащать и ремонтировать, с первого дня  полностью заимствуют и воспроизведут опыт столицы, максимум с ценовой скидкой на «территориальный коэффициент» по обеспеченности региона.

Удержать врачей на участках мало. Туда надо еще и население вернуть. Почему знающим врачам, заслуженным людям не дать, по желанию, право на открытие врачебных практик, юридически самостоятельных, превращающих служащего, винтика системы в свободного частнопрактикующего врача, врача в составе групповой практики. Почему не передать им частичные права фондодержания, а если это сложно, просто помочь сформировать прикрепленный контингент  по месту жительства, коль скоро страховая компания является оплачивающей, как во всем мире, лечение и обследование пациентам? Отдаем же мы государственные средства частным страховым компаниям? Думаю, аренда офисов на базе своих же поликлиник для врачей общей практики, семейных врачей – социально наиболее приемлемый и устойчивый институт, с ресурсом развития, даже в случае простого соблюдения действующего законодательства. И у населения появится реальный выбор: люди будут знать, какой врач лучше, и это обретет материальное воплощение. А у страховщиков наконец появятся подлинные страховые функции. Однако для руководства отрасли более привычен административный контроль поликлиник и стационаров,  вопрос же расширения хозяйственных прав медработников даже не рассматривается.

Вся система исполнительной власти сегодня, в отсутствие действенного текущего контроля за использованием ресурсов, ощущает себя более бизнес-корпорацией, «закрытой надменной кастой» (как определяет сам В.Путин), в обмен на лояльность к действующей власти получившая право на административную вольницу и быстрое неосновательное (перераспределительное или раздаточное) обогащение в пределах нынешнего электорального цикла [Гельман, 2006], нежели структурой, созданной на деньги налогоплательщиков для выполнения общественных функций. При этом бюрократия отнюдь не монолитна. Она состоит из многочисленных кланов и группировок, которые готовы на многое в борьбе за ту или иную собственность. Каждый клан, оказавшийся «наверху», не уверен в прочности своего положения. Он стремится в максимально сжатые сроки извлечь выгоду из текущей политической ситуации, а потому действует особо жестко и цинично. Однако, поскольку бюрократическая власть России – власть кланов, концентрирующаяся вокруг «первых лиц» разных масштабов, то в целом у фигурантов (в здравоохранении наиболее характерной фигурой, решившей все поставленные задачи, является предыдущий министр здравоохранения Ю.Л. Шевченко, «личный друг» семьи В.Путина) нет и не может быть ощущения определенности своего положения. Ибо положение самого «первого лица» неопределенно и ограничено хотя бы сроками выборов [Плискевич, 2006].   Если добавить к этому, в качестве скрепляющего звена, состоявшееся самостоятельное освоение средств бюджета и внебюджетных фондов, то это и есть самый короткий путь к закреплению корпоративно-консервативного режима, с самой что ни на есть «должной» иерархией статусов, с полной его неподконтрольностью гражданам, очередным вариантом пирамиды «власти-собственности». Выбор этой модели (корпоративистского государства) сегодня, в начале ХХI века – не что иное, как «сознательный выбор в пользу общественной модели «третьего мира»», ведущей в исторический тупик [Илларионов, 2006].

Справедливости ради надо сказать, что в первые годы президенства В.Путина, по крайней мере на декларативном уровне, можно было выявить политическую позицию, направленную на подрыв отношений «власти-собственности», четкое разграничение сфер деятельности бизнеса и власти, необходимости хозяйственного законодательства, не допускающего произвольного толкования его чиновниками. Эти заявления, будучи претворенными в жизнь (лично я в это верил), действительно могли бы способствовать активизации процесса мутации системы «власти-собственности» в частнособственническо-рыночную [Плискевич, 2006]. Однако, как известно, новое политическое руководство не устояло перед соблазном передела собственности, вновь вернуло страну в институциональную ловушку «перманентного перераспределения» [Полтерович, 2005]. Система «власть-собственность» представляется правящей номенклатуре оптимальным вариантом и матрицей управленческих решений [Лужков, 2002]. Вплетение же в нее рыночных институтов открывает широкие возможности для конвертации властных позиций в частные имущественные либо финансовые активы. Именно эта черта нашей экономики «находится в вопиющем противоречии с общепринятой практикой конституционных государств» [Явлинский, 2005].

Социологам и обществоведам сегодня остается лишь готовить теоретическую «подушку» нового этапа модернизации в виде обоснования необходимости поддержания  «элементов гибкости», чтобы падение не оказалось таким болезненным, как в недавнем прошлом. Сомнительная же история не может оправдывать сомнительную политику [Сен, 2004]. Тем более, в социальной сфере.

 

 

Список литературы

Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И.Шейман И.М., Шишкин С.В., Якобсон Л.И., Ясин Е.Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса: доклад VΙΙ Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство» (4-6 апр. 2006 г.). М., 2006.

Гельман В.Я. От «бесформенного плюрализма», - к «доминирующей власти»? (Трансформация российской партийной системы) //Общественные науки и современность. 2006.№1.

Илларионов А. Почему Россия теперь другая страна //Коммерсантъ, 2006, 23 января.

Кадыров  Ф.Н.  Об организационно-правовых формах медицинской организации//Менеджер здравоохранения, 2004, №9.

Кадыров  Ф.Н.  Соплатежи. //Менеджер здравоохранения, 2004, №11.

Лужков Ю.М. Возобновление Истории. Человечество в ХХI веке и будущее России. М. Изд-во МГУ, 2002.

Пастухов В.Б. Новый формат социальной политики России. «Ритуальное сомосожжение» или «искусство имитации»? //Общественные науки и современность. 2006. №6.

Плискевич Н.М. Социальная политика 1990-х годов: декларации и реалии (размышления над новой монографией)//Общественные науки и современность. 2004. №5.

Плискевич Н.М. «Власть-собственность» в современной России: происхождение и перспективы мутации //Мир России. 2006. №6.

Полтерович В.М. Общество перманентного перераспределения: роль реформ // Общественные науки и современность. 2005. №5

Сатаров Г.А. Коррупционные отношения: агентская модель и смежные подходы //Общественные науки и современность. 2004. №2.

Сен А. Развитие как свобода //М. Новое издательство. 2004.

Справка к расширенной Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ «О задачах по реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения» // Менеджер здравоохранения. 2005. №12.

Сушкевич А.Г. Страх взрослого одиночества // Политбюро. 2003. 3 февраля.

Тихонова Н.Е. Россияне на современном этапе социокультурной модернизации// Общественные науки и современность. 2006. №2.    

 

 

                                                       ● ● ●
 

 

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


 
  Дискуссия