Эксоцман
на главную поиск contacts

Проблема оплаты медицинских услуг

И.М.Шейман
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


  Декларативность государственных гарантий в системе здравоохранения сохраняется, несмотря на позитивные перемены в области финансирования, в том числе, с принятием приоритетного национального проекта «Здоровье». Финансовая необеспеченность российского здравоохранения определяет нарастание платности медицинской помощи. Население вынуждено платить за получаемое лечение, причем в нарастающих масштабах (Шишкин и соавторы, 2004).

 

Декларативность государственных гарантий в системе здравоохранения сохраняется, несмотря на позитивные перемены в области финансирования, в том числе, с принятием приоритетного национального проекта «Здоровье». Финансовая необеспеченность российского здравоохранения определяет нарастание платности медицинской помощи. Население вынуждено платить за получаемое лечение, причем в нарастающих масштабах (Шишкин и соавторы, 2004).

 

Рост размеров государственного финансирования здравоохранения за 2001-2005 гг. в 2,5 раза в текущих ценах (с 255 до 656 млрд. руб.) не имел видимого результата в отношении показателей доступности медицинской помощи. За этот же период объем платных медицинских услуг увеличился еще больше – в 2,9 раза (с 38 до 110 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства – в 2,2 раза (с 94 до 207 млрд. руб.). Такая динамика расходов свидетельствует, во-первых, о нарастающих масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной медицинской помощи, во-вторых, об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий: государство дает дополнительные деньги, а население все равно вынуждено больше платить за медицинскую помощь.

С учетом недостаточных возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь – оставить их такими, как сейчас, или попытаться построить иную более рациональную систему?

 

Сегодня эти платежи осуществляются преимущественно через механизм платных медицинских услуг, то есть покрытие всей или основной части стоимости лечения.

Между тем в мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее – соплатежи), то есть установленная  законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации и проч. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж – это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь[1].

 

1) Как различные формы личных платежей влияют на систему общественной солидарности, то есть на распределение ресурсов по группам населения с разной потребностью в медицинской помощи и разными возможностями их удовлетворить?

2) Каково их сравнительное воздействие на эффективность использования ресурсов здравоохранения? Эмпирические оценки основаны на материалах по регионам России, а также на данных по Республике Кыргызстан, где активно идет поиск альтернативных форм личных платежей населения.

 

Личные платежи и общественная солидарность. Наименее солидарная форма личных расходов – платные услуги. В этом случае больной вынужден покрывать стоимость медицинской помощи  либо по рыночной цене, либо по регулируемой цене. В последнем случае возможен элемент солидарности за счет перекрестного субсидирования «платных» больных «бесплатными». Тарифы не покрывают полных затрат на оказание услуги, поэтому привлекаются поступления налоговых средств.  Возможна также ситуация искусственного занижения тарифов для переориентации личных средств на неформальные платежи непосредственно врачам (подобная ситуация достаточно широко развита в закавказских государствах). Но общее правило: платежеспособность пациента определяет объем его потребления. Чем сложней болезнь, тем выше затраты на ее лечение. Солидарная ответственность за поддержку наиболее нуждающихся в медицинской помощи здесь практически отсутствует.

 

В случае неформальных платежей (НП) пациент добавляет свои средства к тем, которые выделяет государство на медицинскую помощь. В известном смысле это также соплатеж, поскольку речь идет о соучастии  населения в покрытии затрат. Но в отличие от формального соплатежа размер НП устанавливается применительно к потребностям конкретного пациента. Поступающие средства не объединяются в целях солидарного удовлетворения потребностей лиц, входящих в страховой пул. Каждый платит за себя.

 

По сравнению с платными услугами и неформальными платежами, формальные соплатежи являются более солидарной формой личных расходов. Это связано с тем, что их размер значительно меньше связан с объемом и стоимостью потребляемых услуг. Пациент оплачивает установленный размер соплатежа независимо от вида и тяжести своего заболевания.  Например, размер соплатежа за аппендэктомию и сложную кардиохирургическую операцию примерно одинаков. Возможное различие связано только  с разной длительностью пребывания в стационаре. Оно может быть нивелировано, если установить предел оплачиваемого числа дней стационарного лечения в расчете на один эпизод лечения или предел кумулятивного числа оплачиваемых эпизодов лечения в течение года. Хотя разница в нашем примере сохранится, тем не менее она будет намного ниже, чем разница стоимости платной аппендектомии и кардиохирургической операции. То есть, элемент солидарности возникает уже в силу того, что пациент с относительно меньшей потребностью в дорогостоящих ресурсах оплачивает лечение пациента с большей потребностью.

 

Наиболее  солидарной формой привлечения личных средств населения является ДМС. В этом случае формируется страховой пул средств, являющийся источником возмещения затрат на лечение. Застрахованные, не нуждающиеся в медицинской помощи, оплачивают лечение больных. Страховой принцип позволяет снизить затраты больных в момент получения медицинской помощи. В то же время размер страхового пула в случае ДМС существенно ниже, чем в ОМС или бюджетной системе здравоохранения.

 

Любая форма личных платежей снижает уровень общественной солидарности, если она действует в ситуации снижения объема государственного финансирования. Расходы на медицинскую помощь тем самым перекладываются на население.

 

Влияние личных платежей на эффективность использования ресурсов. Под эффективностью понимается: а) медико-экономическая результативность вложений (effectiveness), то есть качество медицинской помощи и влияние на показатели здоровья населения; б) локальная (техническая) эффективность на уровне отдельной медицинской организации (technical efficiency), в) структурная (аллокационная) эффективность, то есть способность обеспечивать более рациональную структуру оказания медицинской помощи (allocative efficiency).

 

Влияние неформальных соплатежей на медико-экономическую эффективность может быть позитивным (собственно, это главное ожидание тех, кто платит в карман врачу), но при этом связь между размером соплатежа и реальным улучшением качества искажается в силу непрозрачности сделки между врачом и пациентом и их разной способности оценивать природу полезности на единицу затрат.  К тому же, ожидаемое повышение качества на единицу затрат не подлежит внешнему контролю – опять же как результат непрозрачности сделки.

Влияние НП на локальную эффективность практически не ощущается, поскольку  основная часть поступлений идет непосредственно персоналу и не обеспечивает реализации целей медицинской организации. Что же касается влияния на структурную эффективность, то оно всегда деструктивно. Во-первых, услуги обычно получают   совсем не те, кто в них больше всего нуждается по тяжести своего заболевания, а те, кто способен платить. Распределение ресурсов не обеспечивает социальный оптимум. Во-вторых, неформальные соплатежи ослабляют действие методов оплаты за реальные результаты медицинской организации, то есть по существу девальвируют мотивацию, выстраиваемую страховщиком, как коллективным покупателем медицинской помощи, в системе ОМС или в ДМС. В-третьих, эти платежи в наибольшей мере подвержены влиянию эффекта «спроса, спровоцированного предложением» (Шейман, 1998) и поэтому питают затратные тенденции в отрасли.

 

Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. В отличие от НП здесь присутствует определенная форма внешнего контроля качества (квитанция об оплате дает определенные права). Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться  на выполнение  уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения поступлений. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20-25% от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается. А следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.

 

Влияние платных услуг на структурную эффективность, на наш взгляд, носит ярко выраженный негативный характер. Главная проблема состоит в том, что эти услуги выводятся из сферы коллективной закупки медицинской помощи и не подлежат управленческому контролю страховщика или иного органа, способного оптимизировать объем и структуру оказания медицинской помощи (подробней о функции закупки медицинской помощи см. Шейман, 2006). Уровень госпитализации, ее длительность, число посещений врача при каждом заболеваний и многие другие важнейшие показатели структурной эффективности определяются преимущественно решениями самих медицинских организаций. 

 

Наиболее распространенная и самая деструктивная для преобразования сети медицинских организаций – ослабление требований в отношении госпитализации платного пациента без необходимых для этого медицинских оснований (например, для проведения рутинных диагностических исследований и процедур). Это питает затратный механизм функционирования отрасли, ограничивает возможности вывода из системы излишних мощностей, малоквалифицированных врачей и проч. Дополнительные затраты на содержание излишних мощностей перекладываются на плохо информированного  пациента. Тем самым консервируется нерациональная структура оказания медицинской помощи.

 

Добровольное медицинское страхование снимает некоторые из перечисленных проблем негативного влияния личных платежей на эффективность. Страховщик в системе ДМС выступает в форме коллективного покупателя медицинской помощи и теоретически обладает относительно большим потенциалом влияния на издержки. Однако на практике этот потенциал используется слабо – не только в России, но и  в странах, где масштабы коммерческого страхования значительно выше. Главная проблема – отсутствие сильной мотивации страховщиков к оптимизации затрат в силу низкой ценовой эластичности спроса на коммерческое страхование и отсутствия сильных рычагов влияния на поставщиков медицинских услуг. Объемы и цены на медицинскую помощь (в системе ДМС, в отличие от ОМС, эти цены не регулируются) определяются преимущественно самими поставщиками   медицинских услуг (Mossialos, Thomson, 2004).

 

Формальные соплатежи  в системе ОМС обладают относительно большим потенциалом позитивного воздействия на эффективность. Это связано прежде всего с тем, что данная форма платежей населения развивается в рамках общей системы закупки медицинской помощи, а следовательно сильней связана с  приоритетами политики здравоохранения, в том числе мерами по реструктуризации сети медицинских организаций.

В этом случае личные средства инкорпорируются в систему договорных отношений страховщика с медицинскими организациями. Страховщик планирует и оплачивает обоснованные объемы услуг, а пациенты доплачивают установленную часть затрат. Если страховщик не заключает договор с медицинской организацией или заключает договор на использование только части мощностей, то личные средства не идут на искусственную поддержку соответствующих организаций и мощностей, как в случае платных услуг.

 

Важно также отметить, что соплатежи могут расширить возможности для выбора более эффективных форм медицинских вмешательств. Коллективный покупатель медицинской помощи сравнивает альтернативы и принимает решение в пользу технологий, обеспечивающих более значительный прирост показателей здоровья.

Разумеется, это идеальная ситуация. В реальной практике многое зависит от того, как реализуется функция закупки медицинской помощи. Можно утверждать, что введение соплатежей может дать реальный эффект  только при условии системных изменений, затрагивающих все параметры функции закупки медицинской помощи. Для этого необходимо несколько условий, главное из которых – слияние в единый поток всех государственных средств, расходуемых на здравоохранение, то есть переход на принцип, известный в экономической литературе как  «система одного покупателя медицинской помощи» (single health purchaser model) (Kutzin et.al, 2003). В Российской Федерации это можно сделать путем концентрации в территориальных фондах ОМС подавляющей части бюджетных расходов на здравоохранение. Только в системе интегрированных потоков средств из разных источников платежи населения могут стать  объектом сильного управляющего воздействия в соответствии с приоритетами политики здравоохранения.

 

Эмпирические оценки эффектов различных форм личных платежей. Межрегиональные сопоставления показателей системы здравоохранения позволили определить, что при увеличении расходов населения на платные медицинские услуги на 100 рублей на одного человека (при среднем значении по России 495 рублей) количество больничных коек в расчете на 10 тыс. человек увеличивается на 15, мощность амбулаторно-поликлинических учреждений - на 33 посещения, численность врачей  - на 6 человек. Наиболее тесная зависимость обнаружена между объемом платных услуг и числом койко-дней: на каждый дополнительный рубль среднедушевых расходов на платные услуги приходится дополнительных 42 койко-дня на 10 тыс. человек.

 

Существует тесная зависимость между объемом платных услуг в субъектах РФ и показателями мощности бюджетных учреждений и объемом стационарной помощи. Эта зависимость может быть проинтерпретирована следующим образом: более высокий спрос на платные услуги порождается предложением больничных коек и в свою очередь стимулирует расширение этого предложения.  В результате замедляется процесс вывода из системы излишних мощностей бюджетных учреждений: стационарная помощь оказывается востребованной даже в тех случаях, когда можно лечиться амбулаторно без ущерба для качества лечения; все врачи находят себе применение; амбулаторно-поликлинические учреждения наращивают объем посещений, оплачиваемых пациентами.  Наращивание платных услуг вступает в противоречие с провозглашенными задачами реструктуризации здравоохранения.

 

Влияние соплатежей населения на объем личных расходов населения на медицинскую помощь и неформальные платежи. Непосредственные результаты (в первые месяцы после введения соплатежей) рассматривались в исследовании,  выполненном группой Джозефа Кутзина, состоящей из местных и международных экспертов  (Kutzin et.al., 2003). Было проведено сравнение средних расходов пациентов до и после введения соплатежей. В Иссык-Кульской области за первые 5 месяцев после введения соплатежей расходы на лекарства и изделия медицинского назначения сократились, а на питание и немедицинские статьи  немного выросли.

 

Представленные категории расходов, за исключением собственно соплатежа за госпитализацию (он теперь узаконен), являются неформальными платежами. Их объем в пилотных регионах существенно снизился, что дает основания для вывода о возможности замещения неформальных платежей формальными.

В областях «поздней реформы» неформальные платежи увеличились на 73%, в Бишкеке – на 24% . Наш пересчет этих показателей в неизменные цены дает снижение неформальных платежей в первой группе регионов на 13% и рост во второй  и третьей соответственно на 62% и 13%.

 

Прирост общего объема личных расходов на стационарную помощь в регионах, где соплатежи были введены раньше, был заметно ниже, чем в двух других группах регионов – соответственно на 48%, 67% и 51% в текущих ценах.  Причем в первой группе регионов рост расходов практически полностью определялся ростом затрат на лекарства. 

 

Влияние соплатежей на доступность медицинской помощи для различных групп доходополучателей. Результаты обследований домохозяйств показывают, что в 2000 г. наиболее обеспеченные 20% населения госпитализировались примерно в 2 раза чаще, чем низшие 20%. В 2003 г. потребление стационарной помощи относительно обеспеченными семьями оставалось выше, чем бедными, но разрыв существенно снизился. Эти результаты отражают только доступность стационарной помощи, но не ее объем (для этого нужны данные о числе койко-дней на одного человека). Они свидетельствуют о том, что, несмотря на введенную плату за госпитализацию, возможность попасть в стационар в 2003 г была примерно одинакова для различных социально-экономических групп населения. Выравнивание условий потребления амбулаторной помощи выражено слабей. Доля лиц, хотя бы раз в году  обращавшихся к врачу, в 2000 г. в высшей квинтили была почти в 3 раза выше, чем в низшей. В 2003 г. этот разрыв снизился до двукратного.

 

Влияние на неопределенность потребительских ожиданий. Непрозрачность системы неформальных соплатежей порождает проблему неопределенности потребительских ожиданий, что является фактором самоограничения обращений к врачу. Соплатежи призваны снизить остроту этой проблемы.

 

В ходе обследований был задан вопрос о том, насколько реальные платежи соответствовали ожидаемым (для тех пациентов, которые заявили, что имели представление о размере оплаты). В пилотных областях до введения соплатежей утвердительно на этот вопрос ответили 58% пациентов, через год - 82%. Правда, пациенты значительно чаще сообщали об отклонениях в сторону повышения, чем в сторону понижения ожидаемых расходов. В прочих регионах эта тенденция выражена значительно слабее, причем значительно чаще людям приходилось платить больше, чем они ожидали (Kutzin et.al, 2003, p.31)

 

Авторы исследования однозначно оценивают полученные данные как успешный результат политики соплатежей. Главная задача состоит в снижении бремени затрат населения на медицинскую помощь. Между тем те же данные свидетельствуют о том, что общий объем личных расходов (формальных и неформальных) имеет тенденцию к росту. В определенной мере это связано с другим эффектом замещения – государственных расходов на здравоохранение расходами населения.

 

Можно предположить, что введение соплатежей спровоцировало замещение государственных расходов личными. Имея новый источник формальных поступлений, правительства всех уровней сократили объем государственного финансирования. Сравнение динамики государственных расходов пилотных и непилотных регионов продемонстрировало, что в 2001 г. (то есть, сразу после введения соплатежей) доля расходов на здравоохранения в бюджете Иссык-Кульской области сократилась на 7,8%, а в Чуйской области – на 13,6%, в то время как в прочих регионах этот показатель не изменился, а в Бишкеке даже вырос на 0,9% (Kutzin et.al., p. 34). 

 

Если справедливо предположение о замещении государственных расходов формальными соплатежами, то можно сделать вывод о том, что политика соплатежей смягчила последствия этого негативного эффекта. Снижая темпы роста государственных расходов, политика соплатежей одновременно создавала возможности для замещения неформальных платежей формальными. Совершенно очевидно, что подобная двойственность эффекта соплатежей не может быть признана рациональной. Объем государственного финансирования не должен быть увязан с появлением дополнительного источника финансирования. В противном случае дискредитируется цели реформы – создать устойчивую систему финансирования отрасли, частью которой являются соплатежи.

 

Выводы и значение для политики в области здравоохранения.  Теоретический анализ и эмпирические данные дают основания считать, что соплатежи являются более солидарной и экономически рациональной формой привлечения личных средств населения по сравнению с господствующими в российском здравоохранении платными медицинскими услугами и неформальными платежи населения.

Большему объему платных услуг соответствуют:

        большие объемы стационарной помощи

        более значительные мощности медицинских учреждений, часть  которых используется в результата эффекта «спроса, спровоцированного предложением»

 

Анализ опыта введения соплатежей населения в Республике Кыргызстан свидетельствует о замещении неформальных платежей, снижении разрыва в потреблении медицинской помощи бедными и богатыми группами населения. В то же время общая неблагоприятная среда реализации реформы, прежде всего медленный рост государственных расходов,  снижает ее позитивное влияние.

 

Исходя из полученных результатов исследования, можно сформулировать ряд выводов для политики в области здравоохранения:

1) Соплатежи населения являются «меньшим злом» по сравнению с господствующими в России платными медицинскими услугами и неформальными платежами. Целесообразно взять курс на постепенное сокращение объема платных медицинских услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, замену их формальными соплатежами населения - как относительно более справедливой и рациональной формой платежей за медицинскую помощь из личных средств.

2) Реализация позитивного потенциала соплатежей требует соблюдения ряда условий, прежде всего обеспечение устойчивого роста государственного финансирования здравоохранения и переход на одноканальную систему государственного финансирования отрасли через ОМС. Без соблюдения этих условий переход на соплатеж сопряжен с риском повышения финансового бремени личных расходов на медицинскую помощь без видимых конечных результатов.

3) Необходимо закрепление государственных обязательств в отношении финансирования здравоохранения безотносительно к появлению нового источника финансирования.

4) Важно исключить консервацию излишних мощностей бюджетных учреждений за счет оказания платных медицинских услуг. Планирование сети медицинских организаций должно строиться в расчете на доказательную потребность в медицинской помощи независимо от источников финансирования. Государство, инвестируя средства на их создание и развитие, ориентируется на потребности, удовлетворяемые в рациональных формах. Все, что выходит за рамки этих потребностей, целесообразно перемещать в частную систему оказания медицинской помощи.

 

Сноски на литературу

Бесстремянная Г.Е., Шишкин С.В. (2005) Доступность медицинской помощи //Доходы и социальные услуги: неравенство, уязвимость, бедность. Независимый институт социальной политики. М.: Изд. Дом ГУ ВШЭ.

Слепнев А.А., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. (2004) Реформа здравоохранения: трудный поиск решений. "Менеджер здравоохранения" №11.

Шейман И.М. (1998) Реформа управления и финансирования здравоохранения. М. «Русь».

Шейман И.М. (2006) Система стратегической закупки медицинской помощи: международный опыт и его значение для российского здравоохранения. «Здравоохранение» №4.

Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е., Овчарова В.А., Чернец А.Е., Чирикова А.Е., Шилова Л.С. (2004) Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. Независимый институт социальной политики. М.: Изд. Дом ГУ ВШЭ.

Jakob M., Kutzin J., Chakraborty S., O’Dougherty S., Temirov A., Manjieva E. (2005) Evaluating the Manas Health Sector Reform (1996-2005): Focus on Health Financing. Manas Health Policy Analysis Project Policy Research Paper No. 31.

Kutzun J., Meimanaliev T., Ibraimova A., Cashin C. Dougherty S. (2003) Formalizing Informal Payments in Kyrgyz Hospitals from Phased Implementation of Financing reforms. Paper for IHEA 2003 Conference.

Mossialos, E., S.Thomson (2004). Voluntary Health Insurance in the European Union. WHO.



[1] Соплатеж делается в момент потребления медицинской помощи. Этим он отличается от других форм соучастия населения в покрытии расходов на услуги – страхового взноса самих застрахованных в фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), а также приобретения полисов добровольного медицинского страхования (ДМС). Последние представляют собой соплатежи страхового взноса на медицинское страхование (в дополнение к взносам работодателя и государства). В данной статье рассматривается только форма соплатежа в момент потребления.

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


 
  Дискуссия