Эксоцман
на главную поиск contacts

Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии России

Л.П.Чичерин
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


В целях реализации стратегии «Здоровье для всех в XXI -м веке» ВОЗ рекомендовано странам-участницам этой международной организации придать надлежащий приоритет, прежде всего, медико-социальным потребностям подрастающего поколения, усилить меры профилактики, роль первичной медико-санитарной помощи. Исследования последних лет свидетельствуют о декларативности целого ряда призывов в области охраны здоровья детей.

В целях реализации стратегии «Здоровье для всех в XXI-м веке» ВОЗ рекомендовано странам-участницам этой международной организации придать надлежащий приоритет, прежде всего, медико-социальным потребностям подрастающего поколения, усилить меры профилактики, роль первичной медико-санитарной помощи.

Исследования последних лет свидетельствуют о декларативности целого ряда призывов в области охраны здоровья детей. Несомненно, специалисты и широкая общественность (а, значит, и, прежде всего, медицинские и другие работники, да и сами дети, подростки, их родители) вправе ожидать существенных сдвигов в этом плане от   приоритетного национального проекта «Здоровье». Как подчеркивалось на заседании Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных  проектов и демографической политике (март 2007 г.), только мысля стратегически, путем реализации системной и хорошо просчитанной концепции демографической политики, можно не просто переломить сегодняшние негативные тенденции, но и достичь стабилизации, а затем и постепенного роста численности населения РФ.

Вместе с тем, сегодня налицо и о явно недостаточное внимание, уделяемое органами и учреждениями здравоохранения, научными коллективами возможности внести реальный вклад в общественное здоровье путем совершенствования работы педиатрических лечебно-профилактических учреждений (амбулаторий/поликлиник, стационаров, санаториев и других, как составляющих общей системы охрана материнства и детства – ОМД), разработки новых, адекватных требованиям времени организационных форм их функционирования с акцентом на превентивную и медико-социальную направленность. Это относится, в первую очередь, к особой роли, отводимой порядка 10 тысячам амбулаторно-поликлиническим  учреждениям (АПУ) в городской и сельской местности России в деле медицинского обеспечения 30,1 млн. детей 0-17 лет.

Данная необычная цифра не случайно представляется педиатрам достаточно внушительной, поскольку они привыкли, что в официальной литературе чаще всего речь идет лишь о самостоятельных детских городских поликлиниках, на долю которых приходится всего-то менее 5%. Причем из 478  функционирующих в Российской Федерации таких учреждений ровно половина (240) суммарно приходится на мегаполисы - гг. Москву и С-Петербург[1]. В то же время именно на этих крупных ЛПУ отрабатываются основные медико-организационные механизмы деятельности первичного звена, в дальнейшем рекомендуемые территориям для внедрения в деятельность учреждений, как правило, небольшой мощности.

В настоящее время из общей численности населения России, равной 143,5 млн. чел., дети в возрасте 0-14 лет насчитывают 22,6 млн. чел., в возрасте 15-17 лет  - 7,5 млн. чел. То есть всего детей в возрасте 0-17 лет - 30,1 млн. чел. или  20,9% от общего числа жителей. А с учетом насчитывающихся в Российской Федерации порядка 41 млн. семей, имеющих детей, понятна масштабность стоящих, прежде всего перед педиатрами, задач периода социально-экономических преобразований в стране.

Всего в 2004 году в системе Минздравсоцразвития России работали 60,4 тыс. врачей-педиатров (из них порядка 50 тысяч – в АПУ) при обеспеченности 20,0 на 10 тыс. детей в возрасте 0-17 лет. Из всего числа этих специалистов врачей-педиатров участковых - 22 тыс. Укомплектованность ими составила порядка 77%, в т.ч. 80% в городах и 50% - на селе.

Остановимся лишь на некоторых, ведущих, по нашему мнению, аспектах социальной педиатрии, реализуемых на амбулаторном этапе функционирования службы

I. Социальная педиатрия – век ХI-й. Профессор Н.Г. Веселов писал, что официальный статус социальная педиатрия получила совсем недавно, опираясь на многолетний международный опыт: так, Европейское общество социальной педиатрии было основано в 1977 году.

Появившееся три десятилетия назад применительно к термину «педиатрия» прилагательное «социальная» (в любом цивилизованном государстве его институты – образование, медицина, включая педиатрию, наука, культура и иные – всегда социальные, т.е. общественные) только на первый взгляд кажется тавтологией.

Главным представляется тот факт, что трактовка «социальной педиатрии» удивительным образом уже тогда подразумевала практически все то, что позднее стало обозначаться понятием «охрана здоровья» (детей), имея в виду «совокупность мер политического, эконо­мического, правового, социального, научного, медицинского, образовательного, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на со­хранение и укрепление физического и психического здоровья»[2].

Кстати, то же можно сказать и о толковании те же источником «медико-социальной помощи», трактуемой как «организованное индивидуальное социальное обслуживание различных групп и контингентов населения, нуж­дающихся в решении социальных проблем и жизненных ситуаций, в целях долгосрочной профилактики расстройств и улучшения состояния их здоро­вья».

Поступательное развитие педиатрии по пути приоритета превентивных мер выдвинуло в тот период на первый план мысль о необходимости риск-подхода к состоянию здоровья ребенка с учетом многих, прежде всего, социальных факторов. Очевидно, что одно только это в существенной мере способствовало привлечению внимания к обострившимся в период политических, социальных и экономических преобразований проблемам охраны здоровья детского населения. Причем, при непременном повышении роли в их решении, помимо здравоохранения, ведомств социальной защиты, образования, физической культуры и спорта, правоохранительного, культуры и других.

И сегодня разрабатываемая при нашем участии Концепция охраны здоровья детей  в Российской Федерации до 2010 года не случайно базируется, как минимум, на трех основных составляющих:

- государственная охрана здоровья и прав ребенка, интересов семьи;

- межведомственная интеграция усилий в данном направлении;

- активное участие самого населения, родителей, детей и подростков.

Созданная 20 лет назад проф. Н.Г. Веселовым кафедра – ныне кафедра социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП СПГПМА (зав. - проф. В.И. Орел) - первая и практически на сегодня единственная в стране в системе вузовского обучения. В этом плане накоплен многолетний опыт - напомним, что в свое время в СССР успешно функционировали и три другие кафедры/лаборатории, возглавляемые в Нижнем Новгороде проф. В.Ю. Альбицким, в Москве - проф. Е.Л. Лепарским (НИИ педиатрии РАМН) и проф. И.П. Катковой (ЦОЛИУВ).

С учетом стоящих перед современной педиатрической наукой и практикой задач мы убеждены, что назрела необходимость расширения сети таких кафедр в России, создав хотя бы по одной в каждом федеральном округе в качестве своеобразного учебно-методического и информационного Центра, который был бы в состоянии также содействовать принятию оптимальных, специфичных для региона организационно-управленческих решений по проблеме.

При этом, отдавая  должное активной жизненной позиции, особенно в последние годы,  сотрудников кафедр поликлинической педиатрии (В.А. Доскин, А.Г. Грачева, Т.Г. Авдеева и др.), их инновациям, несомненной приоритетной роли в обеспечении нормальной работы первичного звена службы детства России - что требует специального обсуждения - очевидна также значимость совершенствования деятельности в данном направлении и кафедр общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов.

II. Отделения медико-социальной помощи как новые подразделения детских поликлиник. Прямыми последствиями происходящих в криминализированном обществе «реформ», социального расслоения населения,  распада института семьи, переживаемого психологического стресса и других являются  диагностируемые у обслуживаемого педиатрами контингента детей, как правило, группы «социального риска», выраженные негативные факторы. В их число входят: т.н. «трудные жизненные ситуации», включая употребление психоактивных веществ – ПАВ, т.е. наркотиков, табака, алкоголя, токсикоманических средств, кроме того - безнадзорность; «отклоняющиеся» формы поведения; раннее начало половой жизни; социально обусловленные заболевания и многие иные. 

В этой связи на детские поликлиники, включая участковую службу, помимо традиционных функций превентивного характера,  возлагается и целый ряд достаточно новых задач, что явились основой для создания в детских АПУ страны специальных отделений (кабинетов) медико-социальной помощи (МСП).

В соответствии с утвержденной приказом МЗ РФ от 05.05.1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» Инструкций в городах с населением более 100 тыс. организуются отделения, с населением менее 100 тыс. чел. – кабинеты. Эти впервые создаваемые в структуре детских АПУ подразделения имеют своей целью реализацию медико-социальных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков, их социальную и правовую защиту и поддержку, профилактику и снижение заболеваемости, формирование потребности в здоровом стиле жизни и т.п.

Среди них - профилактика и раннее выявление с детского периода потребления ПАВ, иных форм проявления социального неблагополучия в семьях; гигиеническое (в том числе половое) воспитание; подготовка к семейной жизни, к осознанному родительству, ориентация на здоровую семью;  сохранение и укрепление репродуктивного здоровья; оказание медико-психологической помощи; врачебно-профессиональное консультирование, включая определение профпригодности и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей; организация социально-правовой работы; медицинское обеспечение приписки и призыва юношей на воинскую службу и др.

То есть, по сути дела, только в последние 5-6 лет на практике стали в полной мере реализовываться в первичном звене педиатрической службы те составляющие медико-социального характера и риск-подхода, которые еще в период существования СССР были предсказаны родоначальниками отечественной социальной педиатрии (Ю.Е. Вельтищев, Н.Г. Веселов и другие).

Несмотря на оптимистические рапорты с территорий о создании отделений (кабинетов) МСП, мы отдаем отчет, что переходный период в этом плане, имея в виду, прежде всего, его амбулаторный этап, еще далек от завершения.

В частности, предполагалось, например, что в состав таких отделений должны быть введены, помимо врачей-педиатров и средних медицинских работников, должности медицинского психолога, врача-терапевта подросткового. А также юрисконсульта и социального работника, которые в тандеме в идеале осуществляли бы свою деятельность по типу социально-правового кабинета.

Между тем, экспертиза и изучение опыта на местах показали ощутимый дефицит указанных специалистов в силу, прежде всего,  явно недостаточной их подготовки для работы в специфических условиях амбулаторно-поликлинического звена, необходимость должного контроля со стороны структур Минздравсоцразвития России, отвечающих за подготовку кадров.

Особо острой представляется предсказываемая нами, вероятно, уже необратимая ситуация с организацией в детских поликлиниках работы врачей-терапевтов подростковых. Мы были убеждены - и это подтвердили наши исследования - что, имея громадный опыт работы с подростковым контингентом, эти специалисты должны были быть введены в штаты детских поликлиник в качестве врачей-консультантов для участковых педиатров. Между тем только за последние 5 лет число подростковых терапевтов, работающих в АПУ (преимущественно взрослой сети), сократилось вдвое: с 2 тыс. в 2000 г. до 1 тыс. – в 2004 г. (как и обеспеченность ими - с 2,8 до 1,4 на 10 тыс. подростков 15-17 лет соответственно). Нежелание работать в педиатрической сети они объясняют, прежде всего, существенной потерей ими заработной платы в системе ОМС при переходе в детские АПУ.

Сегодня есть серьезные опасения, что детская поликлиника «потеряла» профессионала, который смог бы оказывать квалифицированную помощь подросткам. Хотя бы на явно затянувшийся период пересмотра и реализации программ вузовского обучения и последипломной подготовки участковых педиатров по пока еще мало знакомым им проблемам подросткового возраста 15-17 лет.

При этом считаем уместным напомнить, что, к сожалению, до сих пор в должной мере не выполняются положения упомянутого приказа МЗ РФ от 05.05.1999 г. № 154 (7-летней давности!) в части:

- определения потребности территорий во врачах-терапевтах подростковых и  обеспечения их специализации по  вопросам  педиатрии  при работе в детских АПУ;

- подготовки   информационного письма о порядке аттестации врачей, перешедших   на  работу в детские  АПУ с должностей     врачей-терапевтов подростковых;

- разработки учебной программы по специализации врачей-терапевтов подростковых по вопросам педиатрии.

 

III. Некоторые проблемы общей врачебной практики в педиатрии. «Угрозы» о постепенном вытеснении в Российской Федерации участкового педиатра врачом общей практики (ВОП), несмотря на уверения, продолжают иметь место, получая уже документальное подтверждение.

Так, в приказе Минздравсоцразвития России от 18.01.2006 г. № 28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового» подчеркивается, что в соответствии с п. 9 Порядка осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) (утвержден приказом МЗСР  России от 17.01.2005 г. № 84, в труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным числом врачей-педиатров возможно проведение диспансерного наблюдения детей из прикрепленного контингента, в т.ч. детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным  врачом) с последующим направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам-специалистам.

Этим же документом было утверждено Положение об организации деятельности врача-педиатра участкового. Напомним, что свыше двух десятилетий АПУ страны руководствовались подготовленным при нашем участии приказом Минздрава СССР от 19.01.1983 г. № 60 «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах». Новое Положение, будучи, разумеется, в значительной мере расширенным с учетом специфики требований времен, тем не менее, не содержит многих закрепившихся позиций работы этого специалиста, особенно профилактического характера. Речь идет о забвении функций работы с семьей, проведения санитарного просвещения и гигиенического воспитания, преемственности с женской консультацией, повышения квалификации, подчиненности этого специалиста и др.

Как было показано выше, социально-экономическая ситуация в стране способствовала формированию контингента детей, подростков (и матерей), нуждающихся в совершенно новом, с существенно расширенным кругом задач подходе при их обслуживании на педиатрическом участке, требуя современных форм их медицинского обеспечения и, соответственно, другого, более высокого уровня квалификации персонала  детского АПУ, в первую очередь, членов педиатрической бригады – участкового врача и медицинской сестры.

В этой связи  не могут не вызывать тревоги результаты проведенных в ряде територий России экспертной оценки и тестирования, показывающие достаточно низкий уровень знаний участковых врачей по актуальным разделам, прежде всего, превентивной педиатрии (табл.).

          

      Табл. Экспертная оценка уровня подготовки современного участкового  врача-педиатра по ведущим разделам его деятельности  (в %)

 

 

Раздел

работы

Уровень подготовки

 

Всего

хороший

удовл.

неудовл.

затрудн.

с ответом

Профилактика

41,6

50,6

5,3

2,5

100,0

Оздоровление детей группы риска

21,7

57,2

18,6

2.5

100,0

Диагностика

48,4

48,1

2,0

1,5

100,0

Лечение

44,8

50,5

2,8

1,8

100,0

Реабилитация

17,6

57,4

21,4

3,6

100,0

 

Причем, надежды на повышение профессиональной компетентности педиатров с увеличением их медицинского стажа не оправдываются. Так, при длительности работы на участке 10 лет и более 40,5% из них испытывают затруднения в организации диспансерного наблюдения за детьми с хронической патологией, 29,7% - в технологии своей деятельности и пр.

В системе ОМД в целом и в ее педиатрической службе, в частности, выявлены также дефекты во взаимосвязи и преемственности в деятельности учреждений родовспоможения и детства - женских консультаций, родильных домов, детских амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров. Резко упали авторитет участкового врача,  доверие к нему населения.

По материалам исследований ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по изучению мнения родителей об организации профилактической помощи детям раннего возраста на педиатрическом участке, свыше половины родителей (54%) при первых признаках заболевания ребенка склонны избегать посещения своего участкового педиатра, занимаясь самолечением либо обращаясь в коммерческие структуры.

В каждом 3-м случае:

- контакты с медработниками поликлиники оцениваются ими как посещения для выписки рецептов на бесплатное питание или листков нетрудоспособности по уходу за ребенком;

- невнимание к ребенку со стороны педиатра и медсестры;

- отсутствие индивидуального подхода к пациенту,

- зачастую формальный характер посещений, включая таковые с профилактической целью.

Почти в каждом 5-м случае (18,5%) родителями обращается внимание на очевидную коммерциализацию  медицинских услуг в детских поликлиниках.

 В целом лишь порядка 23% родителей довольны качеством работы участкового врача-педиатра.

 Кроме того, проблемы в амбулаторно-поликлиническом обеспечении не могли не отразиться на функционировании служб неотложной и скорой медицинской помощи, повлияв на ее своевременность и качество.

Не это ли стало одной из причин того мало приятного педиатрам факта, что осенью 2005 года, когда возникла реальная угроза разрушения участковой педиатрической службы в стране, родители не «заступились» за своего участкового педиатра?

Таким образом, по материалам экспертной оценки, даже специально подготовленный участковый врач не в состоянии сегодня должным образом организовать и реализовать в условиях педиатрического участка весь комплекс мер, которые бы обеспечивали необходимое непрерывное динамическое медицинское наблюдение за ребенком с рождения (а с учетом антенатальной профилактики – и задолго до него) и до достижения подростком возраста 18 лет (17 лет включительно), требуя внесения соответствующих корректив, как в учебный процесс, так и во всю, как мы видим, многоплановую деятельность.

Поэтому не так однозначно можно воспринимать то положение упомянутого приказа Минздравсоцразвития России от 18.01.2006 г. № 28, что на должность участкового педиатра назначается не только специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности «педиатрия», но, помимо него, также и  «лечебное дело», получивший в дальнейшем сертификат по специальности «педиатрия». Полагаем, что, в отличие от выпускника педиатрического факультета, этот специалист столкнется с немалыми трудностями в ходе медицинского обеспечения ребенка, работы с матерью ребенка. 

Очевидно, что указанные выше недостатки в самой системе здравоохранения и педиатрической службе последних лет, особенно выраженные на амбулаторно-поликлиническом этапе, являются, как это ни покажется странным, одним из серьезных препятствий на пути реализации рекомендаций по переходу педиатров на общеврачебную практику.

Проследим по терминологии временную трансформацию представлений об истинном предназначении специалистов, играющих ключевую роль при переходе отечественного здравоохранения  на общеврачебную практику.

ВОП  (семейный  врач)  -    врач,    прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи пациентам и членам их семей, независимо от пола и   возраста (Источник: приказ Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350 «О совершенствовании  амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской   Федерации»).

Через два года наименование этих специалистов пишется через «или», сохранив в целом старую трактовку понятий (Источник: приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 г. № 84 «О   порядке   осуществления    деятельности врача общей практики (семейного врача)»

Но сегодня мы - в который раз[3] - вынуждены обратить внимание специалистов на тот факт, что в самом первом, подготовленном при нашем участии приказе МЗ РФ от 26.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» в прилагаемом Положении о враче общей практики (семейном враче) совершенно четко было записано:

- врач общей практики - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению;

- (однако) врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную  помощь   семье, независимо от возраста и пола пациентов, является семейным врачом.

То есть изначально экспертами, участвующими в подготовке приказа, совершенно четко мыслилось, что ВОП и семейный врач – это не один и тот же специалист!

Сегодня, спустя 13 лет, в изданной  ГУ Национальным НИИ общественного здоровья РАМН «Терминологии по общественному здоровью и здравоохранению» истина восторжествовала, и возвращено именно такое представление об этих, на самом деле, двух разных специалистах.

Полагаем, что эту ошибку и в терминологии, и в подходе, а главное – в программах подготовки и переподготовки кадров по общей врачебной практике и семейной медицине нужно срочно исправить.

Хотелось бы высказать и ряд других вытекающих из материалов наших исследований не первый раз публикуемых, но не нашедших пока практической реализации, предложений, которые могли бы быть оперативно рассмотрены, в том числе, и в связи с изменением структуры и новых функций самого нынешнего Минздравсоцразвития России.

Прежде всего, это - внесение корректив в приказ МЗ РФ «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» и в утвержденный им Перечень соответствия врачебных специальностей должностям специалистов. Напомним, что, согласно документу, на должности, например,  «врача-детского хирурга», работает специалист по «детской хирургии», на должности «врача-неонатолога» – специалист по «неонатологии» и т.п. А участковый педиатр уже давно в этом плане как специалист обойден и «обижен», поскольку от­сутствует ориентированная подготовка врача по искомой специальности.

(Кстати, на аналогичную ситуацию во «взрослой» службе обращает внимание и акад. И.Н. Денисов: в России сегодня в перечне врачебных специальностей нет врача-терапевта участкового, высшая школа также не готовит такого специалиста).

Как мы полагаем, для создания нацеленной подготовки участкового педиатра новой формации и введения ординатуры по амбулаторной педиатрии необходимо наличие соответствующей специальности. В этой связи отсутствие специальности «участковая педиатрия» давно является нонсенсом, что и обусловливает наше давнее (с проф. А.Г. Грачевой[4]) предложение к указанному Перечню:

                           врачебная должность             врачебная специальность

было:                врач-педиатр участковый                      педиатрия

предлагается:  врач-педиатр участковый         участковая педиатрия

Таким образом, участковая педиатрия - это предлагаемая нами редакция наименования новой специальности,  требующая, несомненно, широкого обсуждения.

Представляется также, что сегодня уже некорректно и как-то даже «неудобно» лечебно-профилактические учреждения, перешедшие на медицинское обеспечение детей подросткового возраста 10-17 лет, включая юношей и девушек в возрасте 15-17 лет, по-прежнему именовать «детскими городскими поликлиниками». К тому же практика, как и материалы проводимых нами опросов свидетельствует, что, например, в представлении данного контингента, как, впрочем, и родителей подростков, наблюдение в ЛПУ со старым (детская поликлиника) названием негативно воспринимаемо и психологически «уязвимо» для самолюбия молодого человека, особенно в глазах ровесников и т.п. Потому и считаем целесообразным переименовать их в «городские поликлиники для детей и подростков». И, соответственно, видоизменить понятие «амбулатория», дав его, например, в редакции «амбулатория для детей и подростков».

И, наконец, главное: широкий объем приведенных в статье мероприятий, применение на практике знаний в областях, остающихся ранее, как правило, вне поля зрения педиатра на территориальном участке (нередко направляющего ребенка по малейшему поводу к врачам других специальностей), являются базисом для формирования традиционно сложившегося в стране специалиста - участкового врача-педиатра, но выполняющего в современных условиях по «наполняемости» своей повседневной деятельности общепрактикующие функции.

В целом поднятые проблемы, свидетельствуя об очевидной необходимости не только внесения корректив, но и - с учетом многогранной специфики амбулаторной педиатрии - коренного пересмотра всей системы подготовки детских врачей на вузовском и последипломном этапах, нуждаются в особом обсуждении, особенно практических, технологических их аспектов, с привлечением профильных специалистов.

 

Литература

Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки - М.: Издат.  Дом «Династия», 2003. – 512 с.

Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности // Российский педиатрический журнал. – 2005. - № 2. – С. 4-8.

Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций). - С-Пб.: Ривьера, 1996. - 394 с.

Грачева А.Г. Врач-педиатр и проблемы первичной медико-санитарной помощи детям // Российский педиатрический журнал. – 2005. - № 3. – С. 54-58.      

Ильин А.Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2005. – 54 с.

Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова и Л.А. Щеплягиной. – М.: РАМН, Союз педиатров России, Центр информации и обучения. – 2003. – 480 с.

Рзянкина М.Ф. Совершенствование медико-социальной помощи детям подросткового возраста  крупного индустриального центра: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Хабаровск, 2005. - 46 с.

Стволинский И.Ю. Научное обоснование методологических и организационных подходов к обеспечению медико-социальных потребностей детского населения при медицинском обслуживании: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб,  2003. - 42 с.

Чичерин Л.П., Лешкевич И.А., Михальская Е.В., Прошин В.А. Проблемы оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков // Российский педиатрический журнал. - 2005. - № 4.- С. 51-54.

Чичерин Л.П. Проблемы общественного здравоохранения применительно к педиатрической службе // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2005. - № 3-4. - С. 4-10.

Чолоян С.Б. Современные подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи детскому населению: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб, 2005. -  45 с.

Шарапова О.В. Медико-социальная помощь семье, женщинам и детям в современных условиях // Здравоохранение. – 2005. - № 12. – С. 24-32. 

Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф.. дис. …  д-ра  мед. наук. -  М., 2005. -  52 с.



[1] Медико-социальные показатели деятельности службы семьи, охраны материнства и детства в 2004 году. – М.: ИД «ГРАНИЦА» pre-press, 2005.  – 112 с.

[2] Терминология по общественному здоровью и здравоохранению (вторая редакция). - М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2005. - 39 с. (одобрена Бюро межведомственного научного совета «Общественное здоровье и здравоохранение»)

[3] Чичерин Л.П. Проблемы общей врачебной практики в педиатрии // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 1– С. 3-9. (передовая).

 

[4] Чичерин Л.П., Грачева А.Г. Педиатр общей практики: проблемы, перспективы // Вопросы современной педиатрии. - 2003., Том 2, приложение 1. - С. 407.

 

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


  • 11.05.07 Ответ Назаровой Инне Борисовне (Л.П.Чичерин)
  • 26.04.07 Уважаемый Леонид Петрович!
    Вы пишете:
     (И.Б.Назарова)
  •  
      Дискуссия