Эксоцман
на главную поиск contacts

Что можно сказать о здоровье с позиций классической теории управления. (приглашение к дискуссии)

Л.А.Дартау
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


С позиций классической теории управления приведено обоснование необходимой государственной политики охраны здоровья населения. Сделан вывод, что результативное управление здоровьем может осуществляться только совместно государством и гражданином на паритетной основе. Отмечено, что такое управление включает в себя образовательную деятельность как обязательную со стороны государства и принятие соответствующих этико-правовых актов. Со стороны гражданина результатом обучения становится ответственное поведение в отношении собственного здоровья

С позиций классической теории управления приведено обоснование необходимой государственной политики охраны здоровья населения. Сделан вывод, что результативное управление здоровьем может осуществляться только совместно государством и гражданином на паритетной основе. Отмечено, что такое управление включает в себя образовательную деятельность как обязательную со стороны государства и принятие соответствующих этико-правовых актов. Со стороны гражданина результатом обучения становится ответственное поведение в отношении собственного здоровья.

Наука управления и созданная в ее рамках теория управления сформировались как отдельное научное направление относительно недавно, к середине 20-го столетия, когда появились искусственно созданные устройства, обладающие способностью «самостоятельного (автоматического) поведения»: машины, механизмы, технологические производственные процессы, искусственные внутренние органы т.д. Американскому математику Норберту Винеру – основоположнику кибернетики и математической теории связи, принадлежат слова: «научное открытие состоит в интерпретации для наших собственных потребностей системы всего сущего, которая была создана совершенно без всякого намерения принести нам пользу» [1, с.124]. А это значит, что обнаруженные (и, если повезет, формализованные) закономерности протекания тех или иных природных процессов можно использовать в практической деятельности, но уже с необходимостью подчиняться тем правилам и ограничениям, которые диктуются этими закономерностями. «…Совершенно равнодушная к нашим чувствам, наука не слышит наших жалоб. Мы должны прилаживаться к ней, потому что ничто не может вернуть нам тех иллюзий, которые она рассеяла.» И это слова уже другого автора – основоположника социальной психологии – Г. Лебона [2, с.7]. Подход с позиций теории управления позволяет, в частности, внести ясность и в отношении некоторых иллюзий, которые сложились в современном обществе по поводу здоровья и роли технического прогресса в медицине, связанной с лечением некоторых заболеваний.

Управление как целенаправленная, осознаваемая поведенческая деятельность человека существовало «всегда», а для ее обозначения использовались, как правило, другие многочисленные названия, за исключением случаев управления движущимися объектами, например, при перевозке грузов на животных, кораблях, а в настоящее время, автомобилях, поездах, самолетах и пр. Однако, управлением по сути является любая деятельность, направленная на изменение параметров (характеристик) какого-либо объекта. И в этом смысле к управлению относятся такие виды профессиональной деятельности, как лечение и обучение.

В то же время, обращаясь к живой природе с позиций современной (классической) теории управления, приходится признать, что существование разнообразных живых организмов (от зарождения до смерти), обеспечивается наличием в их структуре приспособительных и регуляторных «механизмов» поддержания жизнедеятельности, функционирующих согласно принципам управления. Именно изучение процессов такого рода позволило Н. Винеру в своей знаменитой работе «Кибернетика, или Управление и коммуникация у человека и животных» (1948) сформулировать один из основных принципов теории управления, обеспечивающих эффективность управления – принцип обратной связи. Он же ввел в употребление термин кибернетика, для обозначения науки об общих закономерностях процессов управления и передачи информации в машинах, живых организмах и обществе. Машины в этом определении стоят на первом месте, хотя исторически это неточно, а термин кибернетика в настоящее время используется все реже и предпочтение отдается науке и/или теории управления.

Таким образом, сначала в природе появились живые организмы, объединяющиеся в сообщества с определенной средой обитания, в которой поведение отдельных особей (индивидов) подчиняется общим закономерностям, а потом уже (значительно позже) люди создали работающие подобным образом машины. Про машины всем все понятно: они без управления не работают. В отношении понимания протекания процессов в живом организме, а тем более в обществе, все обстоит гораздо сложнее. На уровне индивидов (граждан) интереса к здоровью, как к явлению (а также, в зависимости от контекста, к состоянию или свойству, характеризующему основу существования организма и обеспечивающему сам факт этого существования), никогда не наблюдалось, в отличие от болезней, внимание к которым проявляют в основном люди, от них страдающие.

Кибернетика как и теория управления – точные науки и все их принципы, выраженные словами, подтверждены математическими выкладками. В данном изложении достаточно будет формулировок принципов и логики рассуждений. Основными терминами и словосочетаниями, которыми оперирует теория управления являются: объект управления, параметры (характеристики) состояния объекта, измерение параметров состояния объекта, измерительные устройства, регулятор, контур управления, устройства воздействия на объект, цепи прямой и обратной связи, а также цель (критерий) управления и эффективность управления [3]. Эти термины легко воспринимаются на слух, поскольку они широко используются на практике во всех отраслях хозяйствования, да и в повседневной жизни тоже. В то же время ряд  положений и принципов теории управления объединяет их в некую логическую схему, отклонения от которой всегда приводят к срыву процесса управления и, часто, к разрушению объекта в случае его искусственной природы.

Цель любого научного исследования ­– получение новых объективных знаний, имеющих «традиционно нейтральные ценности» [4], «внежалостливые» по сути. В то же время, избрав здоровье в качестве предмета научного исследования, невозможно избежать обсуждения нравственных аспектов взаимоотношений в обществе, которое мы ограничим тремя действующими фигурами: государством, системой здравоохранения и гражданином. Любые рассуждения о здоровье, как правило, эмоционально перегружены, а практические рекомендации зачастую воспринимаются как безжалостные, или даже «циничные», ибо «пока будут существовать болезни и смерть, а они неизбежны, человек будет недоволен медициной. Каждый шаг вперед врачи будут воспринимать как очередную победу, а пациенты будут продолжать учитывать нерешенные проблемы» [5, с.210].

Подход с позиций теории управления как раз и позволяет избавиться от подобных эмоций, а предлагаемые решения воспринимать как оптимальные на уровне средств и времени, которыми располагает современное общество «здесь и сейчас», смягчая тем самым напряженность в социуме и делая их одновременно этически обоснованными. Он также позволяет избежать одну из наиболее распространенных методологических ошибок научного исследования: замещения реально существующего объекта его частью или характеристикой. Поскольку изучением живых организмов (человека, в частности) занимаются разные науки, то и определений здоровья – множество. Каждая научная дисциплина для описания своей предметной области, как правило, разрабатывает свою терминологию, а затем в рамках этой терминологии и делается попытка дать определение здоровью, которых на сегодняшний день насчитывается около 100. Одновременно, в последние десятилетия  отмечается все возрастающий интерес к проблеме здоровья и со стороны представителей наук, достижения которых используются в современной медицине. Эти науки пытаются расширить наши представления о здоровье, используя подходы и методы, доказавшие свою работоспособность в других областях. К таким наукам относится и теория управления.

Методологически теория управления не позволяет уходить от реального объекта, поскольку что бы нас ни интересовало в нем, воздействие в конечном счете всегда направлено непосредственно на  объект. Управляют на самом деле всегда объектом, а цель, как правило, формулируется по отношению к какой-либо характеристике объекта. Таким образом, здоровье, как цель управления имеет право на существование, но как объект – не существует! При таком подходе здоровье рассматривается как любая другая величина, которую можно наблюдать, измерять, и о которой можно спросить самого человека. Последний из перечисленных приемов получения дополнительных сведений об изучаемом объекте – наиболее существенен с точки зрения решения задач управления здоровьем. Как правило, специалисты по оказанию медицинской помощи, равно как и распространители товаров и услуг, рассматривают объект лишь как пациента, клиента, потребителя, покупателя и пр., мнение которого важно лишь для коррекции действий профессионала. В свою очередь, подход с позиций теории управления утверждает, что в большинстве ситуаций, связанных со здоровьем, сам человек является первой и главной фигурой, то есть регулятором. Поэтому и просветительская деятельность, и пропаганда, направленные по адресу гражданина, только создают иллюзию воздействия на объект, но не являются по сути управлением. Тоже самое можно сказать и о вменяемой в обязанности врача использования тактики убеждения пациента в целесообразности тех или иных изменений в образе жизни последнего.

Этот момент является самым слабым звеном во всех без исключения мероприятиях, связанных с улучшением показателей индивидуального и общественного здоровья. Здоровый человек не только не хочет знать о том, как он «устроен» и «функционирует» в связи со здоровьем, но и «сопротивляется» передаче этих знаний, особенно когда дело касается анализа его собственного, нередко здоровьеразрушающего (по аналогии с уже распространенным термином – здоровьесберегающего) поведения, особенно в отношении различных привычек и навыков повседневной жизни. Эти психологические по сути аспекты «сопротивления» восприятию знаний и, как следствие, отсутствие  изменения мотиваций и образа жизни практически нигде в литературе по «просвещению населения и пропаганде здорового образа жизни» не затрагиваются. Все сводится к попыткам не столько научно, сколько эмоционально, обосновать как хорошо быть здоровым и как плохо – больным. Профилактика и здоровый образ жизни до сих пор идут под знаменами гуманизма, здравого смысла и именно поэтому часто носят декларативный характер, поскольку аргументации, обоснованной точными науками, к сожалению, нет.

Естественное желание индивида быть здоровым (которое никто и ни на каком уровне не оспаривает) в теории управления классифицируется как цель, процесс достижения которой и называется управлением. В данной ситуации объектом управления является человек, а цель формулируется в отношении одной из сложнейших (как для понимания, так и для описания) его характеристик – здоровья. Для удобства изложения материала на практике среди специалистов почти всегда используется прием, при котором упоминание об объекте опускается и речь дальше идет об управлении здоровьем. Этот прием, совершенно безобидный и оправданный в большинстве ситуаций, в данном случае создает исключительные трудности в реализации процесса управления как для самого индивида, так и для его окружения (отдельных личностей, общественных и государственных структур, «заинтересованных» в его здоровье). Здоровый человек не отрицает наличия у него желания оставаться здоровым, но управлять, то есть что-то предпринимать в отношении самого себя как объекта управления (что означает – менять свои предпочтения и навыки повседневной жизни), отказывается категорически, демонстрируя при этом явно завышенные самооценки в понимании реальной ситуации. Тем более, человек никогда не согласится предоставить это право другим, снижая таким образом самооценку. Отсюда, согласно логике управления, вытекает, что  индивид не только не хочет быть здоровым, но он яростно сопротивляется любым попыткам привлечь его к мероприятиям, направленным на сохранение здоровья. В то же время необходимость формирования у граждан самосохранительного поведения в последние годы отмечают многие, однако дальше констатации этого факта, как правило, не идут [6,7]. С другой стороны, нет недостатка в литературе по вопросам управления персоналом предприятий и фирм, а также различного рода пособий типа «как стать счастливым, любимым, общительным и пр.». В рамках подхода с позиций теории управления цель при этом у всех достигается одним и тем же путем – изменением поведения человека или его отношения к себе и событиям в социуме. Разница заключается только в том, зачем и в чьих интересах ставится цель и организуется процесс управления достижением цели? А у самого здорового человека изначально нет (и как показано в [8], не может быть) заложенной природой мотивации что-либо делать в отношении собственного здоровья. В контексте изложенного, отметим еще одну принципиальную особенность, связанную с феноменом здоровья. Если деятельность по сохранению и улучшению собственного здоровья требует осознанного и грамотного участия самого человека, то как бы ни были наукообразны рассуждения о нем специалистов, цели и задачи управления должны быть сформулированы популярно и в рамках бытовой лексики. Что совсем непросто, как по причинам объективного характера, так и в связи с отсутствием у большинства узких специалистов мотиваций (и способностей тоже) к такого рода профессиональной деятельности.

В последние десятилетия современное человечество столкнулось с исключительно «болезненным» социальным явлением в связи с ростом так называемых непрямых расходов граждан и государств на ликвидацию последствий хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые на сегодняшний день определяют заболеваемость, смертность и инвалидизацию населения развитых стран. В первую очередь это сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также диабет и депрессивные состояния. Общественное сознание связывает рост социального напряжения напрямую с деятельностью систем здравоохранения. Более глубокий исторический анализ развития естественных наук и использования их успехов в практической медицине на фоне относительной «неизменности» принципов функционирования живых организмов, показывает, что эти упреки не столько «несправедливы» по отношению к возможностям современной медицины и систем здравоохранения, сколько направлены не по адресу [8]. В России эти мировые тенденции усугубились перестроечными процессами, скрыв при этом почти полностью их суть. Неудовлетворенность граждан результатами лечения, лавинообразным ростом цен на медицинские услуги и лекарственные препараты привели, в первую очередь, в богатых, развитых странах, к «обеспокоенности» правительств, а затем и к кризису национальных систем здравоохранения и необходимости их реформирования.

С точки зрения развиваемого в данной работе подхода описанная выше ситуация возникла еще и потому, что «эйфория» от достижений медицины в XIX – первой половине XX веков способствовала во многом необоснованному перераспределению средств в пользу высоких технологий в ущерб «нетехнологичным» и «примитивным», с точки зрения профессионалов, профилактическим мероприятиям. Кризис приобрел еще более острый характер в связи с тем, что в странах с высокими уровнем жизни и социальным обеспечением «кончились деньги» на здравоохранение, о чем ВОЗ предупреждала с момента своего основания. Возникла необходимость перевода систем здравоохранения от «ориентации на расходы» к «ориентации на конечный результат». Другими словами и в контексте представленного изложения – возникла необходимость совершенствования управления здоровьем в классическом понимании термина управление. Объективно обусловленный всем ходом развития цивилизации, этот переход поставил системы здравоохранения в один ряд с другими государственными структурами, деятельность которых обоснована экономическими критериями в условиях фиксированной доли бюджета, а развитие обеспечивается за счет адекватной расстановки приоритетов. Это время и следует считать началом реформ национальных систем здравоохранения в рамках смены парадигмы развития этого государственного сектора. Как следствие, появилась новая редакция Всемирной декларации по здравоохранению и новая международная конференция «Приоритеты в здравоохранении», которая в первый раз прошла в г.Стокгольме (Швеция) в 1996г. И, наконец, начиная с 2002 г., развитые страны одна за другой начали принимать законы об эвтаназии, предоставляющие их гражданам возможность добровольного ухода из жизни при условии, что их здоровье не может быть восстановлено средствами современной медицины. Первыми эти законы были вынуждены принять самые благополучные страны в отношении социального обеспечения своих граждан и предоставления им современных медицинских услуг – Нидерланды, а затем Бельгия и Швейцария. Веками сложившаяся нравственная этика взаимоотношений врача и пациента, известная как «клятва Гиппократа», также вынуждена претерпевать при этом принципиальные изменения. Решение о прекращении реанимационных мероприятий принимается, как правило, родственниками пациента, либо самим пациентом заранее оставляется распоряжение об отказе от реанимации в случае отключения сознания. В конце 2004 года закон об эвтаназии в срочном порядке был принят во Франции. В это же время в Англии был одобрен проект закона о «завещании жизни», в котором говорится об отказе от лечения с помощью доверенного лица в том случае, если сам гражданин будет не в состоянии принять решение. Как следует из сообщений печати и телевидения, на самом деле уже почти три десятилетия именно в богатых странах и именно обеспеченные люди, вполне способные оплатить свое пребывание в отделениях интенсивной терапии, заранее отказываются от реанимации. И даже Папа Римский Иоанн Павел II не был исключением, когда весной 2005 года отдал соответствующее распоряжение перед последней в своей жизни госпитализацией.

Обоснование вышесказанному также вытекает и из рассмотрения биологических особенностей существования видов в историческом масштабе [8].

Таким образом, искусственное расширение диапазона существования человека приводит к осознанию необходимости искусственного же (волевого) управления ситуацией в дополнение к основным инстинктам. Для такого управления нужны знания о существовании и влиянии на здоровье факторов риска и мотивации индивида. И если передачу знаний по классической схеме обучения организовать не сложно, то отсутствие мотиваций у конкретного индивида требует со стороны государства правового оформления ответственности гражданина за свое здоровье в случае отказа от бесплатного обучения, периодического скрининга и, в случае попадания в группу риска, возможного лабораторно-инструментального дообследования.  Разработка и совершенствование методики «обучения здоровью» потребуют, на наш взгляд, параллельного изучения психологических аспектов преодоления внутреннего сопротивления индивида и создания с ним партнерских отношений при формировании адекватных современным знаниям представлений человека о собственной роли в сохранении своего здоровья и здоровья близких ему людей.

Таким образом, иллюзия обладания здоровьем для каждого индивида поддерживается автоматически и осознанного (волевого) управления до некоторых пор не требует, а с масштабной проблемой «смерти от старости» современное человечество столкнулось в значительной степени благодаря научным  достижениям. Здесь необходимо осознать также и следующее: решившись на управление здоровьем, здоровый человек, не может почувствовать результаты этого управления и оценить его эффективность через соотношение выигрыш/затраты. Управление здоровьем является искусственным приемом и запускается волевыми усилиями, направленными на изменение образа жизни. Затем управление поддерживается в значительной степени автоматически, по привычке. Психологические аспекты такого управления практически не изучены и предполагают не столько отказ от надуманных целей и уже опробованных мелких удовольствий бытия, сколько поиски новых путей самореализации и получения удовлетворения от жизни через самосохранительное поведение.  А увлечение высокими технологиями, работающими не столько на пациента, сколько на амбиции специалистов, придется сдерживать волевыми решениями управленческих структур, сохраняя разумный, научно и финансово обоснованный баланс между ними и обеспечением населения первичной медицинской помощью, обучением здоровью и скрининговыми мероприятиями. Последние не должны проводиться в рамках всеобщих массовых обследований с использованием все тех же высокотехнологичных средств. Их место исключительно в процессе обучения. Решение же пройти рекомендованное во время скрининга дообследование принимается самим человеком с вытекающими для него последствиями в случае отказа. Прием таких «пациентов»  в поликлиниках, а также правовые аспекты распределения ответственности за индивидуальное здоровье каждого гражданина, потребуют адекватного совершенствования взаимоотношений в обществе. Конкретное воплощение в жизнь вышеизложенного возможно лишь при совместных усилиях власти и специалистов, чьи знания имеют непосредственное отношение к рассматриваемой проблеме.

 

Литература

1. Винер Н. Акционерное общество «Бог и Голем» в кн. «Человек управляющий». – СПб.: Питер, 2001. – 288 с.

2. Райгородский Д.Я. (редактор-составитель) Психология масс. Хрестоматия. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ», 1998. – 592 с.

3. Основы автоматического управления / Под ред. В.С.Пугачева. – М.: Наука. 1974. 

4. История современной психологии / Т. Лихи. – 3-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 448 с.: ил. – (Серия «Мастера психологии»

5. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. – Таллин: Валгус. 1983.

6. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. – Иерусалим.: Amutah for education and Health. 1999.

7. Здоровье и устойчивое развитие на местном уровне. Участие населения: подходы и методы. Серия «Устойчивое развитие и здоровье в Европе», Вып. 4, Москва, 2003 (документ ЕРБ ВОЗ)

8 Дартау Л.А. Феномен здоровья: концепция и прикладные аспекты // Проблемы управления. – 2005. – № 5. – С. 92-98.

 

 

 

 

 

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


  • 25.05.07 Уважаемая Людмила Арнольдовна (Ф.П.Смирнов)
  • 16.05.07 Уважаемый автор и коллеги! (И.Б.Назарова)
  •  
      Дискуссия