Эксоцман
на главную поиск contacts

Проблемы реализации прав пациентов в обязательном медицинском страховании

Н.Л.Антонова
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


В работе раскрываются проблемы и противоречия реализации прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. На материалах конкретно-социологического исследования, проведенного в г. Екатеринбурге, проанализирован уровень информированности пациентов о своих правах, раскрыта роль страховых медицинских организаций в реализации прав пациентов, рассмотрены стратегии поведения пациентов в области защиты своих правовых интересов.



Проблемы реализации прав пациентов в обязательном медицинском страховании[1]

 Становление в российском обществе правового государства актуализирует вопросы, связанные с правовыми аспектами жизнедеятельности гражданина, реализацией его правовых интересов во всех сферах. Это касается и тех прав, которые должны быть реализованы в системе медицинского обслуживания и охране здоровья. Права пациента, их реализация, экономическое и законодательное обеспечение  - новые, но достаточно важные для современного российского общества темы.

Право на охрану здоровья и получение медицинской помощи закреплено в Конституции РФ (ст. 41):

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Для нас наиболее важными выступают следующие моменты. Во-первых, медицинская помощь, согласно Конституции РФ, должна осуществляться бесплатно в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Во-вторых, страховые взносы являются одним из источников финансирования медицинского обслуживания. В-третьих, должна «работать» система санкций в сфере медицинского обслуживания. Можно утверждать, что в Конституции РФ институционализировано существование и развитие обязательного медицинского страхования.

Нормы, закрепленные в Конституции РФ, нашли свое дальнейшее развитие в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. При обращении за медицинской помощью согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья,  пациенты имеют право на:

  • уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
  • выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
  • обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
  • проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
  • облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
  • сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
  • информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
  • отказ от медицинского вмешательства;
  • получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
  • возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
  • допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
  • допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Обратимся к Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», в котором регламентированы права граждан в системе медицинского страхования.   Согласно Закону граждане России имеют право на:

  • обязательное и добровольное медицинское страхование;
  • выбор медицинской страховой организации;
  • выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
  • получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
  • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
  • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Результаты исследований[2] прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования демонстрируют ряд проблем и противоречий, которые существуют в правовом поле. Прежде всего, следует охарактеризовать правовую осведомленность пациентов – застрахованных ОМС.

Уровень информированности пациентов о своих правах в сфере здоровья невысокий, лишь каждый четвертый опрошенный отметил, что осведомлен по данному вопросу достаточно хорошо. Участники фокус - групповых интервью также продемонстрировали невысокую правовую осведомленность. В ходе группового обсуждения правовых интересов пациентов участники высказали мнение об отсутствии реализации на практике прав и норм, которые закреплены в действующем законодательстве. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 31) пациент имеет право на получение информации о состоянии здоровья. Одна из респонденток так описала опыт посещения врача: «Дамский доктор» назначил мне очень сильный гормональный препарат, в результате приема которого я оказалась в больнице с сильнейшим кровотечением. Как мне объяснили врачи стационара, проведя медицинское обследование, этот препарат совершенно не подходит для меня. Врачу следовало бы назначить препарат, более слабый, оказывающий более «мягкое» действие».

Здоровье выступает одной из смысложизненных ценностей индивида, причем «страх» за свое здоровье обостряется в условиях болезни. Пациенты стремятся не «ссориться» с лечащими врачами, боясь оказаться «один на один» со своей болезнью. Отсюда безграничная вера людям в белых халатах и готовность оплатить все медицинские услуги. В ходе фокус - группового интервью одна из участниц так описала свои действия: «…Прием врача «стоил» для меня совсем немного – коробка конфет и банка кофе. Врач направил меня на ультразвуковое обследование, причем, даже не написав направления, и заверив, что сегодня медицинское обслуживание исключительно платное, а уж тем более такая услуга, которая мне необходима. Заплатив 300 рублей врачу (специалисту УЗИ) я, просидев в очереди около часа, выясняю, что, имея направление от лечащего врача, я могла бы записаться на ультразвуковое обследование и пройти его совершенно бесплатно».

Рассуждения участников фокус - группового интервью показывают, что система информационной и просветительской деятельности функционирует не эффективно. Для реализации правовых установок пациентов необходимо создать условия для получения информации. Современное лечебно-профилактическое учреждение монополизирует информацию, а пациенты не владеют в полном объеме теми сведениями, которые помогли бы принять то или иное решение в сфере собственного здоровья. Вот комментарии одного из специалистов страховой медицинской организации: «… больницы заинтересованы информацию где-нибудь в темном углу повесить, чтоб никто не видел, и стараться за услуги с пациента деньги взять».

Какие же источники информации, по мнению застрахованных, способствуют повышению информационного уровня? Средства массовой информации, по мнению опрошенных (57%), выступают наиболее действенным механизмом, который способен повысить уровень информированности о правах в сфере получения медицинской помощи. Что касается информационных стендов в лечебно-профилактических учреждениях, то, по данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования,  практически все медицинские учреждения оснащены полиграфической продукцией, раскрывающей права пациента в сфере здоровья. Однако, эффективность данного способа вызывает сомнения, даже несмотря на то, что 48% опрошенных считают его важным источником информации. Один из респондентов предложил такой механизм: «информация о правах должна быть представлена в личной карточке и выдаваться в ЛПУ в виде различных буклетов».

По мнению опрошенных, врач также может выступать информационным источником (23%), который способен разъяснить права пациента в системе обязательного медицинского страхования. Консультации специалистов страховых медицинских организаций как информационный источник отмечают 19% респондентов.

Сами страховщики признают, что правовая осведомленность пациентов очень низкая. «При выдаче страховых полисов мы даем информацию об основных положениях программы, правах и обязанностях застрахованных, имеется такая брошюрка «Права и обязанности застрахованных», и она выдается всем, кто получает у нас полис». Это высказывание скорее исключение, чем правило. Большая часть страховщиков признала, что обязательно информирует застрахованных в том случае, если они начинают задавать вопросы. Страховщики отмечают, что в страховых медицинских организациях имеются специальные информационные уголки, где каждый желающий может найти необходимую информацию о своих правах в области охраны здоровья. В целом, страховщики скорее перекладывают «на плечи» медицинского учреждения информационно-просветительскую функцию: «… информировать застрахованного не является обязательным условием выдачи страхового полиса, если он желает ознакомится со своими правами, то имеет возможность это сделать и в лечебных учреждениях, и у нас; в общем-то эта информация открыта». Речь идет еще об одной проблеме, которую затронули специалисты страховых медицинских организаций: желании самого застрахованного обладать правовой информацией. «Пациенты недостаточно информированы, но не по причине отсутствия такой информации, а по причине того, что они сами этого не желают, либо не сталкивались еще с подобными проблемами».

Как нам кажется, существует две основные проблемы в области информированности застрахованных в ОМС. Первая проблема касается потребности самих пациентов в ней и отсутствия действенных механизмов ее формирования. Вторая проблема заключается в неэффективности каналов информационно-просветительской деятельности, существующей в настоящее время.

Еще один вопрос, который на сегодняшний день открыт – это статус страхового полиса обязательного медицинского страхования. Вот как комментируют его необходимость участники фокус-групп: «Страховой полис нужен только для того, чтобы тебя «пустили» к врачу»; «Совершенно непонятно, для чего его вообще получают»; «Он как проездной или талон в транспорте»; «Или как билет в кино, в цирк…».  Одна из участниц определила ограниченность страхового полиса таким образом: «Мне нужна была консультация эндокринолога, а в нашей поликлинике его нет. Если бы он был у нас, то принял бы «по номерку» бесплатно, а мне пришлось оплачивать его услуги в другой поликлинике». Страховой полис обязательного медицинского страхования сводится пациентами к «пропуску» в мир бесплатной медицинской помощи, но только по месту жительства, и только к услугам тех специалистов, которые ведут прием в конкретном медицинском учреждении.

Уровень информированности застрахованных о механизмах правовой защиты выше, чем о правах в области здоровья. 40% опрошенных считают, что осведомлены о том, какие организации и структуры должны защищать их права в этой сфере. В числе таких организаций были названы Общество по защите прав потребителей, Управление здравоохранения, Министерство здравоохранения, судебные органы. Вместе с тем, Территориальный фонд ОМС и его филиалы, страховые медицинские организации практически не были названы в качестве «защитников», хотя именно последние согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязаны «защищать интересы застрахованных».

В ходе интервью со специалистами страховых медицинских организаций было выяснено, что большая часть жалоб касается вопроса оплаты медицинских услуг. «Если больной обращался амбулаторно, то мы запрашиваем у лечебного учреждения  амбулаторную карту, если больной пролечился в стационаре - историю болезни, выписку смотрим, принимаем заявление нашего застрахованного, в котором он указывает свои претензии. Обязательно необходимо иметь рецепты, счета, чеки и на основании этого смотрим,  действительно ли были нарушения или нет». Гражданин имеет право требовать возмещения понесённых затрат при условии их достоверного подтверждения[3]. Отсутствие финансовых документов (чеки, выписки) у застрахованных, подтверждающих понесенные ими расходы, является причиной отказа в возмещении им денежных средств.

 «Если в ходе экспертиз выявляются какие-либо нарушения, недостатки, недочеты, например, некачественное оказание медицинской помощи, то дальше переходим ко второму этапу - персонифицированной защиты в отношении каждого конкретного застрахованного». Регулирование правовых вопросов  страховые медицинские организации начинают с администрации лечебного учреждения. Если согласие не было достигнуто, то страховая медицинская организация привлекает для разрешения проблемы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы. Страховая медицинская организация может от имени заявителя подать иск в суд: «мы обязаны предоставить защиту в суде, это прямая обязанность страховой компании – представлять защиту нашим застрахованным». «Крайний случай – это возбуждение уголовного дела в отношение противоправных действий врачей».

Анализ интервью с руководителями и специалистами страховых медицинских организаций показывает, что в Свердловской области сложилась практика досудебных разбирательств. Такой вариант решения проблем наиболее рационален как для медицинских  учреждений, так и для застрахованных: более быстрое рассмотрение жалобы по сравнению со сроками судебного дела, экономия на судебных расходах.

Страховые медицинские организации призваны защищать правовые интересы застрахованных в ОМС. Но готовы ли сами пациенты защищать свои права в сфере здоровья?

Результаты анкетирования свидетельствуют, что 2/3 опрошенных высказали готовность к  защите своих прав, однако такая высокая степень активности на когнитивном уровне  резко снижается на уровне поведенческом – лишь 3 % опрошенных обращались в различные структуры (администрация медицинского учреждения, страховая медицинская организация и пр.)  в случаях нарушения своих прав как пациентов,  застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. Большая часть опрошенных (56%) основной причиной нежелания обратиться за помощью считает отсутствие времени, поскольку именно этот ресурс является самым необходимым при включении индивида в систему правовой защиты. Отсутствие доверия к существующим на сегодняшний день инструментам правовой защиты высказал каждый пятый респондент, а 14% пациентов заявили, что «даже не знали, что можно куда-то обратиться».                                                                                             

Страховщики также отмечают, что застрахованные зачастую не желают защищать свои права.  «У нас больные боятся идти в суд, чаще всего они пишут доверенность на наше лицо и мы идем в суд». Однако даже такие случаи не столь часты в практике страховых организаций. В чем же причины, по мнению страховщиков, отказа пациентов защищать свои правовые интересы? Основной причиной специалисты страховых медицинских организаций называют страх пациента. В силу территориального принципа предоставления медицинской помощи пациент будет обращаться в ту же поликлинику или стационар, к тем же  врачам, на которых «пожаловался» в страховую организацию. Вот комментарии одного из специалистов страховой организации: «В нашей деятельности был такой случай. Поступила обоснованная жалоба, все документы были на руках и вдруг он (застрахованный) отказался;  звонит: «Мы передумали, нам некогда, у нас сломана машина, мы очень заняты… Мы жалобу отзываем». Мы дело завели, столько уже работы сделали: написали исковое заявление, написали в Фонд (ТФОМС), получили ответ. Все! 99 человек нам не пожалуются и этот сотый, который пришел, он все равно «сорвался». Они боятся, может быть их запугали, я не знаю… Но что-то надо с этим делать…. Бабушки чаще всего отказываются: «Мне ничего не надо, поговорила с дочерью, я передумала, за мной следят, мне в замочную скважину напихали спичек, установили видеонаблюдение… Больше ко мне не обращайтесь…». Так бывает довольно часто: работаешь, работаешь и вот…».

Специалисты затрудняются ответить, влияют ли медицинские учреждения на отказы пациентов, имеют ли место угрозы со стороны медицинских работников. Однако, возможно, такая практика и существует, поскольку лечебно-профилактическому учреждению «легче» и безболезненнее договориться с застрахованным «напрямую», избегая посредников и громкой огласки существующих нарушений при оказании медицинской помощи. «Был такой случай: женщина-роженица, которую обезболили на операционном столе «за деньги», обратилась к нам (в страховую медицинскую организацию) с жалобой. Ей звонили из страховой компании, которая с нее взяла деньги, предлагали отказаться. Но она оказалась очень принципиальной и стойкой. А остальные не хотят судиться, они боятся, им проще деньги заплатить…».

В  ходе фокус-групповых интервью участники сформулировали следующую установку, касающуюся нежелания обращаться в организации, призванные защищать права пациентов: «лучше заработать деньги и оплатить медицинские услуги, чем получать гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь, которая фактически отсутствует и защищать свои права в сфере обязательного медицинского страхования».

Результаты исследования убедительно демонстрируют существующее противоречие между высокой степенью готовности пациентов защищать свои права и реальными действиями, направленными на «отстаивание» своих правовых интересов.  Следует особо подчеркнуть тот факт, что большую готовность к защите проявляют родители пациентов: «если будут какие-либо нарушения при оказании медицинской помощи, касающиеся меня, я, наверное, и «промолчу», но если это будет касаться моего ребенка, уверена – «дойду» до министра (здравоохранения), до суда и сделаю все необходимое…».

В ходе исследования мы попытались типологизировать стратегии  застрахованных, положив в основу такие показатели как готовность к защите своих прав в системе ОМС (активность – пассивность) и ожидаемый результат от своих действий (оптимизм – пессимизм). Выделим  наиболее характерные черты каждой из них.

Пассивно-пессимистический тип стратегии (22% опрошенных). В эту группу вошли пациенты, которые признались, что не готовы защищать свои права в сфере здоровья в случае их нарушений. Причем, свой отказ эта группа респондентов объясняет невозможностью реальных изменений в системе здравоохранения. Речь идет о том, что никакие действия не приведут к улучшению ситуации в правовом пространстве, а скорее сыграют негативную роль в отношении самих пациентов. Нежелание пациента «портить отношения с врачом», страх перед медицинским работником, а точнее страх оказаться «один на один» со своей болезнью вынуждает пациентов опасаться ссоры с врачом, ибо в условиях состояния нездоровья, по мнению респондентов,  перекрываются каналы получения медицинской помощи надлежащего качества. Стратегия действий пациентов отличается как пассивностью, так и пессимизмом, отсутствием особых надежд и иллюзий. Данную группу составляют в основном женщины и мужчины молодого и среднего возраста. Частота обращений за медицинской помощью составляет 1-2 раза в год.

Пассивно-оптимистический тип стратегии (12% опрошенных). Стратегия застрахованных, которых можно отнести к данной группе, имеет противоречивый характер. С одной стороны, пациенты не высказали готовности защищать свои правовые интересы, однако, с другой стороны, вполне оптимистично настроены на позитивный результат в поиске защиты прав в системе здравоохранения. В данном случае опрошенные руководствуются следующим принципом: «я сам не буду защищать свои права в сфере здоровья, но надеюсь, что у кого-то это успешно получится». Решение вопросов правовой защиты требует от пациентов затрат времени и собственных усилий, именно этот фактор в качестве причины отмечает данная группа опрошенных. В ходе интервью один из участников опроса описал данную модель стратегии следующим образом: «Я считаю, что мои действия не приведут к каким-то хорошим результатам, а скорее, наоборот, усложнят отношения с врачом и медицинским учреждением в целом. Если меня что-то не устраивает в данной поликлинике или больнице, я предпочту обратиться в другое медицинское учреждение, даже в коммерческое. А «качать свои права» я не стану, потому что это требует и времени и сил, а этот ресурс не хочется так  использовать».  Пассивно-оптимистической стратегии придерживается третья часть опрошенной молодежи в возрасте до тридцати лет, кроме того, в эту группу вошли и мужчины среднего возраста.

Активно-пессимистический тип (23%). Практически каждый четвертый опрошенный определил себя как активного гражданина, готового к защите своих прав и интересов. Вместе с тем, оценка ожидаемого результата своей деятельности довольно низкая. Отсутствие информации о действенных каналах и механизмах, позволяющих эффективно реализовать права застрахованного в системе ОМС, «тормозят», сдерживают позитивный настрой на результат. Отсюда, пациенты готовы к защите своих прав, но не видят реальных успешных результатов социально-правовой активности. Такой модели стратегии придерживаются как мужчины, так и женщины молодого возраста, а также небольшая доля людей, переступившая порог пенсионного возраста.

Активно-оптимистический тип (43%). Этот тип стратегического поведения отличается крайне активной социальной позицией и большой долей оптимизма в правовой области. Пациентов отличает высокая степень готовности к защите прав, причем результатом будут выступать реальные позитивные изменения в системе защиты прав в сфере здоровья. Одна из участниц интервью прокомментировала свою позицию следующим образом: «Мы слишком долго боялись сделать что-то неправильное и недозволенное. Сейчас очень важна принципиальная позиция в области личностных интересов. Нужно быть готовым к защите своих прав во всех сферах, и только тогда, когда все люди это поймут, то и будет высокая эффективность, изменится ситуация в здравоохранении. Я готова и буду защищать свои интересы  при получении медицинской помощи, важно, чтобы наше государство создало нам необходимые условия для такой защиты». В эту группу вошли большей частью люди пожилого и старого возраста. Частота обращений за медицинской помощью - практически каждый месяц. Для данной группы характерны факты обращения в страховые медицинские организации, в администрацию медицинских учреждений с вопросами защиты правовых интересов в системе ОМС.

В российском обществе в практике обязательного медицинского страхования проходят сложные процессы информационного насыщения населения в системе правового регулирования взаимодействий «пациент - медицинский работник», «пациент – страховая медицинская организация». Низкая степень информированности граждан о своих ключевых правах в сфере охраны здоровья выступает тормозом развития цивилизованного рынка медицинских услуг; правовой нигилизм, патерналистский тип отношений в системе здравоохранения снижают эффективность реформирования современного общества, а зачастую, и небезопасны для жизни и здоровья его граждан. 

Основными проблемами реализации прав пациентов в рамках института  обязательного медицинского страхования можно считать следующие.

  • Низкая правовая осведомленность пациентов,  застрахованных в ОМС о своих правах в области охраны здоровья является тормозом в их полноценной реализации.
  • Высокая готовность к защите прав на когнитивном уровне резко снижается на уровне поведенческом.                     
  • Практика нарушения прав пациентов касается большей частью двух проблемных зон  - оплата медицинских услуг пациентом, реально оплаченных из ОМС и нарушения, касающиеся грубости медицинского персонала.
  • Страховые медицинские организации как субъект ОМС обязаны защищать права застрахованных и страховщики отмечают высокую степень готовности «работать» с пациентами, однако функционал информационного просвещения склонны перекладывать на «плечи» медицинских учреждений.
  •  

 

 

 

 

 



[1] Работа выполнена при финансовой поддержке фонда МакАртуров (грант №04-81316-000-GSS).

[2] Исследование проведено в г. Екатеринбурге. Объектом исследования выступили пациенты медицинских учреждений от 18 лет и старше. Объем выборочной совокупности – 568 человек. Использован квотный вид отбора. Доля мужчин составила 41% опрошенных, женщин – соответственно 59%, возрастные группы примерно равны по численности. В ходе исследования были проведены полуформализованные интервью с руководителями и специалистами страховых медицинских организаций, фокус-групповые интервью с пациентами.

[3] Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи закреплено в Гражданском кодексе РФ; Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан; Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". Федеральным фондом ОМС разработаны методические рекомендации: Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС 27.04. 98).

 

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


  • 31.05.07 Н.Л. Антонова Проблемы реализации прав пациентов в обязательном медицинском страховании (Л.В.Панова)
  •  
      Дискуссия