Эксоцман
на главную поиск contacts

Реформы здравоохранения: финансирование отрасли

Т.В.Чубарова
 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


Результаты более десяти лет реформ здравоохранения в России оказались малоутешительными. C одной стороны, качество и объем услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться, а материально техническая база учреждений здравоохранения нуждается в обновлении. С другой стороны

Результаты более десяти лет реформ здравоохранения в России оказались малоутешительными. C одной стороны, качество и объем услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться, а материально техническая база учреждений здравоохранения нуждается в обновлении. С другой стороны, в ходе развития системы ОМС возникли серьезные проблемы, а именно неравномерность развития ОМС по охвату как населения, так и медицинских учреждений, трудности со сбором взносов на ОМС,  не целевое использование средств, дополнительные административные и организационное расходы на содержание новой системы, задержка фондами ОМС и страховыми компаниями оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг, слабый контроль с их стороны за качеством медицинских услуг. Что касается структуры российского здравоохранения, то уважаемые исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров как между регионами, так и между городской и сельской местностью стали еще более заметными (1).

Таким образом, получается, что введение ОМС стало самоцелью, но тоже оказалось в кризисе и по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Это вызывает сомнения в целесообразности использования  механизмов обязательного медицинского страхования для реформы российского здравоохранения и ставит вопрос о необходимости другого пути развития. И варианты, кстати уже хорошо зарекомендовавшие себя в России (в отличие от медицинского страхования) есть. Это бюджетная медицина.

Следует отметить, что реформы начались без должной оценки советской модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. До сих пор непонятно, что собственно не устраивало в государственной модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании медицинских услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечения равного доступа всех категорий населения к медицинской помощи. Это вполне соответствует риторике современных реформаторов здравоохранения.

При этом пример развитых капиталистических стран убедительно подтверждает, что бюджетное здравоохранение и активное участие государства в охране здоровья граждан вполне совместимо с рыночной экономикой. Важнейший методологический порок российской реформы состоит в том, что страховая система отождествляется с рынком, тогда как бюджетная ему противопоставляется. Однако наличие в стране рыночной экономики не является препятствием для активного участия государства в охране здоровья граждан. Бюджетное здравоохранение вполне совместимо с рыночной экономикой. Наиболее наглядный пример - Великобритания, где с конца 40-х гг. прошлого века действует Национальная служба здравоохранения, финансируемая из государственного бюджета. Более того, реформы, проводимые в стране в настоящее время не затронули основного источника финансирования -- механизмы рыночного типа были введены в области предложения, в то время как спрос, определяемый финансовыми возможностями, по-прежнему контролируется государством.

Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Да, государственная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки.  Однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, скорее всего не только приведет к возникновению проблем, аналогичных тем, которые существуют в бюджетной медицине, но и ряду новых. Одна из главных проблем современного здравоохранения — рост расходов на медицинское обслуживание. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют их сдерживать. На противоположном полюсе децентрализованные системы, как например в США. Хотя они обеспечивают стимулы для применение новых технологий и обеспечивают высокое качество медицинской помощи, однако, к сожалению далеко не все граждане могут себе это позволить и проблема доступа населения к услугам здравоохранения стоит здесь достаточно остро. Подобные системы неэффективны в плане сдерживания роста расходов на здравоохранение. К сожалению, высокие расходы на здравоохранение в США в российской печати часто оценивают как положительные в то время как американцы с тревогой относятся к их росту справедливо, связывая его с неэффективным использованием средств, выделяемых обществом на здравоохранение.

Получается парадокс. С одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, обществу внушают, что средств на здравоохранение не хватает, а в результате выбирают изначально затратный вариант, в то время как  малозатратная система по существу игнорируется.

Как можно объяснить эту ситуацию? Российское правительство заявляет, что реформы здравоохранения проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи. Впрочем, другой риторики трудно ожидать от руководства государства, провозгласившего себя социальным. Но на практике  предлагаются мероприятия, которые не решают декларируемую задачу, а более того, ведут к ухудшению общей ситуации, противореча самому пониманию феномена реформы как улучшения.  Это дает основания предположить, что есть и другие движущие силы изменений, может быть более сильные, чем лежащий на поверхности и официально декларируемый мотив. Это тем более важно, так как в здравоохранении концентрируют значительные экономические (материальные, финансовые и человеческие) ресурсы, которые, очевидно и  являются объектом борьбы интересов.

При этом следует помнить слледующее. Традиционно врачи в России находились на переднем плана борьбы за здоровье населения, из их среды вышли многие выдающиеся общественные деятели. Сегодня монополия врачей на руководящие административные должности в системе здравоохранения приводит к тому, что они оказались в глазах населения напрямую связанными с процессами коммерциализации российского здравоохранения. Кстати, тот факт, что врачи все больше увлекаются платными медицинскими услугами и приводит к тому, что наша система из здравоохранительной превращается в систему по оказанию медицинских услуг, и только.

Вообще, реформы здравоохранения обсуждаются в основном внутри медицинского сообщества и поэтому часто берет вверх корпоратизм. Может быть, следовало более активно включить в этот процесс общество в лице общественных организаций, особенно пациентов.

В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. При этом можно выделить справедливость возможности доступа к ресурсам здравоохранения и возможности их использования и финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения. Право на охрану здоровья признается в числе  основных прав человека. Общество по особому относится к здоровью и медицинским услугам как потребности, граждане хотят верить, что никто не останется без медицинской помощи просто потому, что не может ее оплатить.Справедливое финансирование здравоохранения должно обеспечить финансовую защиту для всех. Подразумевает, что риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения,  распределены в соответствии с их возможностью платить, а не риском заболеть. Система здравоохранения, где люди беднеют потому, что им нужно оплатить медицинскую помощь или они вообще ее не могут получить из за отсутствия средств, признается несправедливой (WHO, 2000)

Способ финансирования здравоохранения может рассматриваться как справедливый, если отношение затрат на здравоохранение к непродовольственным затрат домохозяйства одинаково для всех домохозяйств независимо от дохода, состояния здоровья и использования медицинских услуг. В этой связи интересные данные приводит Суворова по неравенству в оплате медицинских услуг. Согласно проведенным им расчетам, расходы на медицинские товары и предметы гигиены составляют у населения низшей децильной группы 32 процента от расходов на непродовольственные товары, а  высшей – всего около 4 процентов.( 10 )

Преимущества государственной системы здравоохранения в реализации принципа социальной справедливости состоит в  отсутствии финансовых ограничений. Получаемая людьми медицинская помощь практически не зависит от их дохода. С одной стороны,  никому не отказывается в помощи, потому, что у него нет средств на ее оплату, а с другой-- никто не боится оказаться банкротом в результате заболевания.

Кроме того, распределение медицинских услуг (и здоровья) менее неравное, чем в других системах. При этом следует признать, что есть проблемы в распределении ресурсов на здравоохранение, особенно  в территориальном разрезе и между различными социально-экономическими группами.

Важный вывод состоит в том, что система, настроенная на реализацию социальной справедливости может быть успешной и с точки зрения экономической эффективности. Со стороны спроса проблема частного страхования решена путем его отмены даже как фикции, лечение бесплатное у источника, что снижает проблему внешних эффектов и является продвижением по пути к снижению влияния распределения дохода на потребление. На стороне предложения  врачи не имеют стимулов к перепроизводству и пациенты больше им доверяют в отсутствие мотива извлечения прибыли.

Более того, если государственное производство и распределение медицинских услуг может быть оправдано с точки зрения экономической эффективности, то оно тем более легитимно по соображениям социальной справедливости. Поэтому, по крайней мере в теории, стратегия государственной медицины оправдана с точки зрения создания баланса между эффективностью и справедливостью.

  На современном этапе представлялось бы рациональным сохранить бюджетную систему и серьезный контроль государства для обеспечения концентрации усилий, экономию средств и более высокий уровень социальной солидарности в обществе. Однако очевидно, что в условиях большей самостоятельности местных органов власти и изменения отношений между федеральным и региональным уровнями она должна претерпеть определенную модификацию.

Проблемы финансирования здравоохранения.

Несколько замечаний по поводу  финансирования здравоохранения.

Во-первых, утверждается, что страна тратит на здравоохранение вполне достаточно, если учесть не только общественные, но и личные расходы. Более того, некоторые авторы уверены, что россияне хотят тратить больше из своего кармана, да существующая система не дает такой возможности.

Однако следует отметит, что государство в развитых странах свою задачу видят в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение, с тем, чтобы помочь людям избежать финансового краха при наступлении болезней, многие из которых трудно предвидеть, они требуют дорогостоящего лечения и соответственно крупных одномоментных выплат. В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств. Более того, политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения. Это объясняет тот факт, что по расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191 (WHO, 2000).

Простое введение платы за услуги населению без повышения заработной платы вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Более того, идея о том, что платное всегда лучше бесплатного широко пропагандируется в обществе, дезориентируя  и тех, кто может платить.

Во-вторых, российское государство якобы не может себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому нужно ограничивать его завышенные (по отношению к возможностям) финансовые обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гражданам.

Действительно ли невозможно обеспечить достаточное финансирование системы здравоохранения  из государственного бюджета?  В 90-е гг. в России снижалась доля расходов на здравоохранение снижалась, даже если они и росли в абсолютном выражении, а это вопрос приоритетов и критериев распределения бюджетных средств, причем явно не в пользу здравоохранения, а не возможностей бюджета как таковых. Так, с 1997 г. по 2002г. доля здравоохранения и физической культуры в составе расходов консолидированного бюджета на социально-культурные мероприятия сократилась с 28,5 процента в 1998 г. до 18,7 процента в 2002 г. Хотя в 2003 г. она несколько повысилась, пока трудно говорить о переломе тенденции. Государство сменило так называемый остаточный принцип на принцип минимизации социальных расходов.

Очевидно, что в российском бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако в этом вопросе проявляется вторая проблема. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является определяющей. Однако, проблемы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств не обсуждаются. В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная.

Национальный проект «Здоровье»

В 2006 г. был предложен Национальный проект «Здоровье», мероприятия которого должны к 2008 г. переломить ситуацию в состоянии здоровья населения и системы здравоохранения России.

Основными целями проекта являются:

  • Укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.
  • Повышение доступности и качества медицинской помощи.
  • Укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
  • Развитие профилактической направленности здравоохранения.
  • Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи

Эти цели конкретизированы в два основных направления, к которым относятся:

1. Развитие первичной медицинской помощи, которое предусматривает следующие мероприятия:

  • подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;
  • увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «скорой помощи»;
  • укрепление материально-технической базы диагностической службы первичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи;
  • профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ;
  • дополнительная иммунизация населения в рамках национального календаря прививок;
  • введение новых программ обследования новорожденных детей;
  • дополнительная диспансеризация работающего населения;
  • оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

В рамках этого направления, в частности, предполагается повысить заработную плату врачей общей практики на 10 тыс. руб, а работающих с ними медицинских сестер на 5 тыс. руб; снизить коэффициент совместительства и сменности до 1,1; снизить сроки ожидания диагностических исследований до 1 недели; Снизить заболеваемость ВИЧ на 1000 в год; снизить заболеваемость гепатитом в три раза, краснухой—в 10 раз; снизить материнскую смертность до 29 на 100000 родивших, а младенческую смертность—до 10,6 на 1000 живорожденных; снизить временную нетрудоспособность  не менее, чем на 20 %, а случаи обострения хронических заболеваний и осложнений—на 30 %; введение родовых сертификатов.

Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью:

  • увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в четыре раза до 2008 г;
  • строительство новых центров высоких медицинских технологий, подготовка для этих центров высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала.

В рамках этого направления планируется обеспечить до 45 процентов потребности населения в высокотехнологичной помощи путем расширения мощностей для оказания такой помощи за счет строительства 15 центров, существенного увеличения средств федерального бюджета на ее оплату; повышения эффективности расходования средств за счет перехода от содержания медицинских учреждений к государственному заданию на оказание определенного объема высокотехнологичной медицинской помощи; введения системы «листов ожидания».

Реализация проекта будет осуществляться из средств государственного бюджета и государственных внебюджетных фондов. Всего расходы составят 208, 9 млрд руб, в том числе в 2006 г. 88,4 млрд.рублей. Объем финансирования  первого направления составит 159,5 млрд руб, а второго – 48,1 млрд.руб. Объем расходов в 2007 г. составит 107,7 млрд. рублей, в том числе на приобретение диагностического оборудования для обеспечения муниципальных учреждений выделено 15,4 млрд. рублей; на централизованные закупки диагностических средств и антиретровирусных препаратов для лечения иммунодефицита человека и гепатита В,С – 7,6 млрд. рублей. На закупки профилактических прививок (в рамках Национального календаря прививок) выделено 6,1 млрд. рублей, субсидии на выплаты медицинскому персоналу фальдшерско-акушерских пунктов и «Сокрой медицинской помощи» - 11,1 млрд. рублей. Самые значительные средства будут направлены на строительство федеральных центров высоких медицинских технологий – 19,4 млрд. рублей, что на 54% выше уровня 2006 года.  

Предполагается, что в результате реализации проекта

  • повысится престиж труда медицинских работников первичного звена, в участковую службу придут молодые специалисты;
  • первичная медицинская помощь станет более доступной и качественной
  • повысится квалификация участковых врачей (13848 переподготовленных специалиста за 2 года)
  • амбулаторно-поликлинические учреждения будут оснащены необходимым диагностическим оборудованием и соответственно снизятся сроки ожидания диагностических исследований
  • в регионы будут поставлены 12 120 новых машин скорой помощи, вследствие чего повысится оперативность ее работы
  • будет организована дополнительная бесплатная иммунизация населения
  • будет организовано массовое обследование новорожденных детей на наследственные заболевания
  • благодаря строительству выскотехнологических центров снизятся сроки ожидания и повысится доступность дорогостоящей медицинской помощи, особенно для жителей удаленных  районов
  • будет обеспечена прозрачность очереди на получение высококвалифицированной помощи за счет введения системы листов ожидания.

Но возникает вопрос – возможно ли с помощью данного Проекта решить проблемы здоровья и здравоохранения в России?  Пока проект - это в большей мере идеологический посыл, попытка в какой то мере смягчить с помощью бюджетных денег то недовольство, которое вызывает состояние отрасли у любого здравомыслящего человека.  Однако не следует недооценивать концептуального значения национальных проектов и рассматривать их или как «имитацию бурной деятельности» перед выборами или попытку использовать перемущества проектной формы организации работы.  Они могут стать отработкой новых механизмов решения социальных проблем и/или подготовкой к более принципиальным реформам социальной сферы в целом и здравоохранения в частности.

Таблица 1

Плюсы и минусы Национальных проектов

Повышение интереса бюрократии к социальным проблемам, особенно на местах

Выпадение принципиальных проблем—придание мелким целям характера национальных приоритетов

Возможность решить отдельную социальную проблему

Внимание к следствию—а как быть с причинами

Увеличение финансирования

Отсутствие ясного обозначения идеологии социальной политики современного российского государства

Широкое поле для дискуссии о судьбе социальной сферы

Потеря комплексности-- замена целостной социальной политики набором не связанных друг с другом проектов•

Основная проблема НПЗ состоит в выборе приоритетов. Судя по контексту проекта он направлен прежде всего на реализацию идеи введения в России института врачей общей практики. Вместе с тем, она представляется весьма спорной. Безусловно, нужно укреплять первичное звено в здравоохранении, усилить его роль в выявлении заболеваний. Но непонятно, чем так уж плохи для этого оказались наши поликлиники, особенно в условиях когда ставится задача усиления территориальной мобильности населения. Да и нигде не говорится о тех, проблемах, с которыми сталкиваются врачи общей практики, которые часто создают различного рода альянсы, в том числе и по типу поликлиник. Кстати, общеизвестно, что врачи как представители среднего класса хотя бы по уровню образования не очень охотно идут на работу в сельскую местность и бедные кварталы в крупных городах. Хотя, следует признать, что через введение института врача общей практики облегчается приватизация оказания медицинской помощи.

Введение доплат врачам общей практики выявило и другую проблему НПЗ – не всегда учитывается долгосрочная перспектива в угоду достижения сиюминутной цели. Очевидным последствием такого повышения стал отток специалистов, которые в регионах теперь стремятся стать врачами общей практики. Главная цель достигнута, но возникли новые проблемы, в том числе и раскол между врачами.

Таким образом, основная проблема заключается в том, что проект по существу является латанием дыр, в то время как всеми признается, что наше здравоохранение находится в системном кризисе и нужны принципиальные меры для изменения ситуации. Безусловно, дополнительное финансирование, предусмотренное в проекте, полезно, но решение частных задач в лучшем случае только отсрочит (а может и осложнить) решение общих вопросов. Нужна постановка принципиальной цели, достижению которой должны быть подчинены все ресурсы. Предусмотренные в проекте меры обречены на то, чтобы иметь разовый характер, так как не создают соответствующих внутренних механизмов к развитию.

И, наконец, одна из важнейших проблем в здравоохранении состоит в разработке показателей оценки деятельности лечебных учреждений. В этих условиях отчитываются, прежде всего, тем, что можно измерить. Именно поэтому постановка качественных задач так трудно укладывается в систему отчетности в здравоохранении. В этих условия у ЛПУ объективно возникнет соблазн улучшить свои показатели снижения уровня заболеваемости за счет административных мер.

ХХХ

  В этой ситуации неизбежно возникает вопрос о социальной солидарности, который, к сожалению, мало обсуждается в российских дискуссиях о путях реформы здравоохранения. Между тем здравоохранение это не просто экономическая, но и социальная система, которая отражает отношения граждан с государством, является предметом национальной идентификации. В развитых странах, несмотря на различия в конкретной организации здравоохранения признаются по крайней мере две вещи. Во-первых, услуги системы здравоохранения рассматриваются как социальный товар, так как их оказание индивидам также приносит выгоду всему обществу. Нигде в Европе услуги здравоохранения не рассматриваются как чисто рыночный товар, продажа которого имеет основной целью извлечение прибыли. Во-вторых, европейские системы здравоохранения основаны на принципе социальной солидарности, который подразумевает, что граждане являются частью общества, к ним должно быть равное отношение, что в результате укрепляет и все общество. Социальная солидарность подразумевает перераспределение от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к престарелым. Поэтому, проводя реформы здравоохранения, европейские страны стремятся не разрушить, а сохранить и усилить социальную солидарность.

 Таким образом, в области здравоохранительной политики как неотъемлемой части социальной политики, складывается достаточно сложная ситуация, так как с одной стороны, в условиях рыночной экономики и политической демократии возникает множество различных интересов, каждый из которых имеет право на существование, и их объективно достаточно сложно согласовать. С другой стороны, такая ситуация создает возможности для манипулирования, когда в результате выигрывает сильнейший интерес, не всегда совпадающий с общественно-государственным. Такое положение можно отнести на счет издержек демократии. Когда корпоративные интересы превалируют над процессом достижения согласия, отождествляемым с демократией, то вряд ли можно ожидать принятия правильного технократического решения. При этом следует также иметь ввиду, что позиция государства в области охраны здоровья населения и предпринимаемые им меры во многом зависят от общих задач социальной политики. Пока, к сожалению, проводимая государством политика, связанная с ростом индивидуальной социальной ответственности, введением адресности социальной помощи, уменьшением роли и расходов государства в социальной сфере, ведет к созданию государства, социального только по отношению к состоятельным людям, которые имеют средства для получения доступа к высококачественным медицинским услугам.

1. Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению. Здравоохранение, 5, 2002, стр. 19-24.

4. Worlld Health Organisation (WHO), 2000.  The World Health Report 2000.

9. Cуворов А.В. Структура денежных доходов и расходов населения в современной России. Проблемы прогнозирования 2004, 5.

 Написать комментарий Ваш комментарий
(для участников конференции)


 
  Дискуссия