Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность

Об авторах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Используемые сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

С.В. Шишкин, Н.В. Бондаренко, А.Я. Бурдяк, К.М. Кельманзон, М.Д. Красильникова,

Л.Д. Попович, С.В. Светличная, Е.В. Селезнева, И.М. Шейман, В.И. Шевский

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

1. Задачи и методология исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

2. Различия в доступности услуг системы здравоохранения . . . . . . . . . . .18

2.1. Различия в обращаемости за медицинской помощью

для категорий населения, различающихся по полу, возрасту,

образованию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2.2. Различия в обращаемости за медицинской помощью

для жителей населенных пунктов разного типа . . . . . . . . . . . . . . . .20

2.2.1. Различия в обращаемости за амбулаторной помощью . . . . . .20

2.2.2. Различия в обращаемости за стационарной помощью . . . . . .23

2.3. Регрессионный анализ влияния факторов обращаемости

за медицинской помощью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

2.3.1. Описание моделей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

2.3.2. Факторы обращаемости к медицинским работникам . . . . . .27

2.3.3. Факторы обращаемости за дополнительными

обследованиями и процедурами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

2.3.4. Факторы обращаемости за стационарной помощью . . . . . . .28

2.4. Различия в объемах медицинской помощи, предоставляемых

жителям населенных пунктов разного типа, выявленные

по данным страховой статистики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

2.4.1. Характеристики выборки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

2.4.2. Различия в обращаемости за амбулаторной помощью . . . . . .30

2.4.3. Различия в доступности специализированной

амбулаторной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

2.4.4. Различия в уровне госпитализации и в структуре

стационарной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

3. Различия в обращаемости за платной медицинской помощью . . . . . .37

3.1. Различия в распространенности практик оплаты медицинской

помощи для населения с разным уровнем доходов . . . . . . . . . . . . .37

3.2. Различия в распространенности практик оплаты медицинской

помощи для жителей разных типов населенных пунктов . . . . . . . .38

3.3. Регрессионный анализ влияния факторов обращения

за платной медицинской помощью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

3.3.1. Описание моделей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

3.3.2. Факторы обращения за платной амбулаторной помощью . . .41

3.3.3. Факторы оплаты дополнительных обследований

и процедур . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

3.3.4. Факторы оплаты стационарной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . .42

4. Различия в доступности бесплатной медицинской помощи

для жителей регионов с разным уровнем экономического развития . .42

5. Неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую

помощь среди населения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

6. Представления населения о равенстве доступа к медицинскому

обслуживанию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

7. Рекомендации о приоритетах государственной политики

в отношении неравенства в доступности медицинской помощи . . . . .55

7.1 Приоритетность решения проблем неравенства в доступности

медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

7.1.1 Неравенства первого порядка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

7.1.2. Неравенства второго порядка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

7.2. Меры по сглаживанию неравенства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

7.2.1. Приоритетные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

7.2.2. Меры по сглаживанию неравенства первого порядка . . . . . .60

7.2.3. Меры по сглаживанию неравенства второго порядка . . . . . .63

8. Основные выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Источники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

ТРУДОВАЯ МОТИВАЦИЯ РОССИЙСКИХ ВРАЧЕЙ

И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА

С.В. Шишкин, А.Л. Темницкий, А.Е. Чирикова

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

1. Трудовая мотивация врачей: предмет и метод анализа . . . . . . . . . . . . . .71

4 СОДЕРЖАНИЕ

1.1. Трудовая мотивация врачей как предмет исследований . . . . . . . . .71

1.2. Методы проведения исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

1.3. Характеристики врачей, участвовавших в анкетном опросе . . . . . .75

2. Условия работы и экономическое положение врачей . . . . . . . . . . . . . .77

2.1. Условия занятости и труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

2.2. Организация оплаты труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

2.3. Дополнительная оплачиваемая работа врачей . . . . . . . . . . . . . . . . .88

2.4. Нормы и практики трудовых отношений в медицинских

учреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

2.5. Материальное положение домохозяйств врачей . . . . . . . . . . . . . . .91

2.6. Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

3. Мотивация профессиональной деятельности врачей . . . . . . . . . . . . . .99

3.1. Основные мотивы профессиональной деятельности врачей . . . . .99

3.1.1. Виды мотивов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

3.1.2. Мотив получения материальных благ . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

3.1.3. Мотивы приверженности профессии

и профессионального развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

3.1.4. Мотив укрепления социальных связей . . . . . . . . . . . . . . . . .118

3.1.5. Мотив социальной защищенности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

3.1.6. Мотив альтруизма и сострадания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

3.1.7. Кто доминирует в российском здравоохранении:

прагматики, профессионалы или альтруисты? . . . . . . . . . . .125

3.2. Структуры трудовой мотивации врачей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

3.2.1. Иерархия мотивов, определяющих работу врача . . . . . . . . .128

3.2.2. Типы структур трудовой мотивации врачей . . . . . . . . . . . . . .130

3.2.3. Группы врачей, различающихся по структуре трудовой

мотивации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

3.2.4. Различия в притязаниях групп врачей с разными структурами

трудовой мотивации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

3.3. Адекватная и справедливая оплата труда врачей

как мотивационный фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

3.4. Потенциал достижений в мотивации труда врачей . . . . . . . . . . . .146

3.5. Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

4. Последствия повышения оплаты труда терапевтам и педиатрам

в рамках Национального проекта «Здоровье» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

4.1. Цели повышения оплаты труда медицинским работникам

первичного звена здравоохранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

4.2. Повышение привлекательности профессий терапевта

и педиатра: деньги решают далеко не все . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

СОДЕРЖАНИЕ 5

4.3. Терапевты и педиатры о повышении заработной платы:

ожидаемые и непредвиденные последствия . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

4.4. Вызвало ли повышение оплаты труда изменения в работе

участковых врачей? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

4.5. Последствия для трудовой мотивации остальных врачей . . . . . . .173

4.6. Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

5. Как привлечь и удержать врачей в медицинских учреждениях? . . . . .179

5.1. Кто и почему идет сегодня в медицину? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

5.2. Почему врачи не уходят из медицинских учреждений:

феномен зависимости от сделанных вложений и эффект

сопричастности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

5.3. Причины возможного ухода из медицинского учреждения

и предпочитаемые места занятости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189

5.4. Кто будет работать в медицине завтра и чего ждет

от государства врачебное сообщество? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

6. Как стимулировать врачей к оказанию качественной

медицинской помощи? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

6.1. Принципы организации оплаты труда в оценках врачей . . . . . . .195

6.1.1. Место повышения оплаты труда в ряду инструментов

стимулирования роста качества медицинской помощи . . . .195

6.1.2. Представления о размерах заработной платы,

достойной врача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

6.1.3. Нужно ли усиливать дифференциацию

в оплате труда врачей? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

6.1.4. Отношение к разделению зарплаты на постоянную

и переменную части . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

6.1.5. Желаемое соотношение постоянной и переменной частей

в оплате труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

6.1.6. От чего должны зависеть размеры переменной части

оплаты труда? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206

6.1.7. Как увязать оплату труда с результатами работы? . . . . . . . . .207

6.1.8. Кто должен принимать решения о размере премиальных? . .210

6.1.9. Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214

6.2. Рекомендации о направлениях реформирования механизмов

оплаты труда врачей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

6.2.1. Инструментом решения каких задач может служить

повышение оплаты труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

6.2.2. Социальный контракт между государством и врачами

и роль политики оплаты труда в его трансформации . . . . . .218

6 СОДЕРЖАНИЕ

6.2.3. Принципы реформирования механизмов оплаты труда

медицинских работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

6.2.4. Оплата труда в комплексе механизмов мотивации врачей

к повышению качества оказываемой

медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

Источники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

НЕФОРМАЛЬНАЯ ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:

ТЕНДЕНЦИИ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, С.В. Шишкин

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229

1. Задачи и методология исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230

2. Распространенность практик неформальной оплаты . . . . . . . . . . . . .231

2.1. Основные направления изменений в распространенности

неформальных платежей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

2.2. Неформальные платежи в стационарах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

2.2.1. Динамика неформальных платежей в стационарах . . . . . . .232

2.2.2. Где в стационарах концентрируются

неформальные платежи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236

2.3. Неформальные платежи в поликлиниках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

2.3.1. Динамика неформальных платежей в поликлиниках . . . . . .238

2.3.2. Где в поликлиниках концентрируются

неформальные платежи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240

2.4. Вклад неформальных платежей в доходы медицинских

работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241

2.5. Влияние неформальных платежей на доступность и качество

медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243

3. Модели и механизмы неформальной оплаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

3.1. Неформальные платежи: благодарность и вымогательство . . . . . .245

3.2. Модели неформальной оплаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

3.2.1. Оплата по тарифу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

3.2.2. Оплата по договоренности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248

3.2.3. Оплата по просьбе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248

3.2.4. Оплата'благодарность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249

3.2.5. Спонсорство как разновидность неформальной оплаты . . .250

3.3. Механизмы перераспределения неформальных платежей . . . . . .250

4. Пациенты и неформальные платежи: «Мы хотим знать,

что получим за наши деньги…» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252

СОДЕРЖАНИЕ 7

4.1. Мотивация пациентов к использованию неформальной оплаты

медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252

4.2. Изменения в отношении пациентов к неформальной оплате . . .255

4.3. Повышение требовательности пациентов к врачам . . . . . . . . . . . .256

5. Отношение врачей к неформальным платежам: динамика перемен .258

5.1. Мотивация врачей к получению денег от пациентов . . . . . . . . . . .258

5.2. Различия в отношении врачей к неформальной оплате . . . . . . . .259

5.3. Молодые врачи и практики неформальной оплаты . . . . . . . . . . . .264

5.4. Меняются ли корпоративные нормы врачей в ходе рыночной

трансформации? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

5.5. Отношение руководства лечебно'профилактических

учреждений к практике неформальных платежей . . . . . . . . . . . . .275

6. Можно ли бороться с неформальными платежами? . . . . . . . . . . . . . . .277

7. Основные выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

Источники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283