Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность
В книге представлены результаты трех исследовательских проектов, выполненных Независимым
институтом социальной политики в 2007-2008 гг., которые адресованы важнейшим проблемам
российского здравоохранения: неравенство в доступности медицинской помощи, мотивация
врачей к трудовой деятельности и росту ее эффективности и качества, развитие практик
неформальной оплаты медицинских услуг.
ОБ
АВТОРАХ Бондаренко
Наталья Владимировна — младший научный сотрудник Аналитического центра Юрия
Левады. Бурдяк
Александра Ярославовна — старший научный сотрудник Независимого
института социальной политики. Кельманзон
Климентий Матвеевич — советник генерального директора ОАО
«РОСНО'МС». Красильникова
Марина Дмитриевна — кандидат экономических наук, заведующая
отделом Аналитического центра Юрия Левады. Попович
Лариса Дмитриевна — кандидат биологических наук, первый заместитель
генерального директора — исполнительный директор ОАО «РОСНО'МС». Светличная
Светлана Валентиновна — руководитель информационно-аналитической службы ОАО
«РОСНО'МС». Селезнева
Елена Владимировна — младший научный сотрудник Независимого
института социальной политики. Темницкий
Александр Лазаревич — кандидат социологических наук, старший
научный сотрудник Института социологии РАН. Чернец
Владимир Алексеевич — руководитель отдела управленческого консультирования
Агентства коммуникационного менеджмента «Принцип PR». Чирикова
Алла Евгеньевна — доктор социологических наук, ведущий научный сотрудник Института
социологии РАН. Шевский
Владимир Ильич — консультант «Здравконсалт». Шейман
Игорь Михайлович — кандидат экономических наук, профессор
Государственного университета — Высшей школы экономики. Шишкин
Сергей Владимирович — доктор экономических наук, заместитель
директора Независимого института социальной политики. |
![]() |
Об авторах
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .8
Используемые
сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .9
ПРЕДИСЛОВИЕ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .11
ДОСТУПНОСТЬ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЛЯ
НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
С.В.
Шишкин, Н.В. Бондаренко, А.Я. Бурдяк, К.М. Кельманзон, М.Д. Красильникова,
Л.Д.
Попович, С.В. Светличная, Е.В. Селезнева, И.М. Шейман, В.И. Шевский
Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .14
1. Задачи
и методология исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.15
2. Различия
в доступности услуг системы здравоохранения . . . . . . . . . . .18
2.1.
Различия в обращаемости за медицинской помощью
для категорий
населения, различающихся по полу, возрасту,
образованию
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .18
2.2.
Различия в обращаемости за медицинской помощью
для жителей
населенных пунктов разного типа . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.2.1.
Различия в обращаемости за амбулаторной помощью . . . . . .20
2.2.2.
Различия в обращаемости за стационарной помощью . . . . . .23
2.3.
Регрессионный анализ влияния факторов обращаемости
за медицинской
помощью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.3.1.
Описание моделей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .25
2.3.2.
Факторы обращаемости к медицинским работникам . . . . . .27
2.3.3.
Факторы обращаемости за дополнительными
обследованиями
и процедурами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
2.3.4.
Факторы обращаемости за стационарной помощью . . . . . . .28
2.4.
Различия в объемах медицинской помощи, предоставляемых
жителям
населенных пунктов разного типа, выявленные
по данным
страховой статистики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.4.1.
Характеристики выборки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.4.2.
Различия в обращаемости за амбулаторной помощью . . . . . .30
2.4.3.
Различия в доступности специализированной
амбулаторной
помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
2.4.4.
Различия в уровне госпитализации и в структуре
стационарной
помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
3. Различия
в обращаемости за платной медицинской помощью . . . . . .37
3.1.
Различия в распространенности практик оплаты медицинской
помощи
для населения с разным уровнем доходов . . . . . . . . . . . . .37
3.2.
Различия в распространенности практик оплаты медицинской
помощи
для жителей разных типов населенных пунктов . . . . . . . .38
3.3.
Регрессионный анализ влияния факторов обращения
за платной
медицинской помощью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
3.3.1.
Описание моделей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .39
3.3.2.
Факторы обращения за платной амбулаторной помощью . . .41
3.3.3.
Факторы оплаты дополнительных обследований
и процедур
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.41
3.3.4.
Факторы оплаты стационарной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . .42
4. Различия
в доступности бесплатной медицинской помощи
для жителей
регионов с разным уровнем экономического развития . .42
5. Неравенство
в распределении бремени расходов на медицинскую
помощь
среди населения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .44
6. Представления
населения о равенстве доступа к медицинскому
обслуживанию
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .46
7. Рекомендации
о приоритетах государственной политики
в отношении
неравенства в доступности медицинской помощи . . . . .55
7.1 Приоритетность
решения проблем неравенства в доступности
медицинской
помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
7.1.1
Неравенства первого порядка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
7.1.2.
Неравенства второго порядка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
7.2.
Меры по сглаживанию неравенства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.58
7.2.1.
Приоритетные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.58
7.2.2.
Меры по сглаживанию неравенства первого порядка . . . . . .60
7.2.3.
Меры по сглаживанию неравенства второго порядка . . . . . .63
8. Основные
выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .63
Источники
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .66
ТРУДОВАЯ
МОТИВАЦИЯ РОССИЙСКИХ ВРАЧЕЙ
И
ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА
С.В.
Шишкин, А.Л. Темницкий, А.Е. Чирикова
Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .69
1. Трудовая
мотивация врачей: предмет и метод анализа . . . . . . . . . . . . . .71
4 СОДЕРЖАНИЕ
1.1.
Трудовая мотивация врачей как предмет исследований . . . . . . . . .71
1.2.
Методы проведения исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.72
1.3.
Характеристики врачей, участвовавших в анкетном опросе . . . . . .75
2. Условия
работы и экономическое положение врачей . . . . . . . . . . . . . .77
2.1.
Условия занятости и труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .77
2.2.
Организация оплаты труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .82
2.3.
Дополнительная оплачиваемая работа врачей . . . . . . . . . . . . . . . . .88
2.4.
Нормы и практики трудовых отношений в медицинских
учреждениях
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .89
2.5.
Материальное положение домохозяйств врачей . . . . . . . . . . . . . . .91
2.6.
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .98
3. Мотивация
профессиональной деятельности врачей . . . . . . . . . . . . . .99
3.1.
Основные мотивы профессиональной деятельности врачей . . . . .99
3.1.1.
Виды мотивов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .99
3.1.2.
Мотив получения материальных благ . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
3.1.3.
Мотивы приверженности профессии
и профессионального
развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
3.1.4.
Мотив укрепления социальных связей . . . . . . . . . . . . . . . . .118
3.1.5.
Мотив социальной защищенности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
3.1.6.
Мотив альтруизма и сострадания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
3.1.7.
Кто доминирует в российском здравоохранении:
прагматики,
профессионалы или альтруисты? . . . . . . . . . . .125
3.2.
Структуры трудовой мотивации врачей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
3.2.1.
Иерархия мотивов, определяющих работу врача . . . . . . . . .128
3.2.2.
Типы структур трудовой мотивации врачей . . . . . . . . . . . . . .130
3.2.3.
Группы врачей, различающихся по структуре трудовой
мотивации
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
3.2.4.
Различия в притязаниях групп врачей с разными структурами
трудовой
мотивации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
3.3.
Адекватная и справедливая оплата труда врачей
как мотивационный
фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
3.4.
Потенциал достижений в мотивации труда врачей . . . . . . . . . . . .146
3.5.
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .152
4. Последствия
повышения оплаты труда терапевтам и педиатрам
в рамках
Национального проекта «Здоровье» . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.156
4.1.
Цели повышения оплаты труда медицинским работникам
первичного
звена здравоохранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
4.2.
Повышение привлекательности профессий терапевта
и педиатра:
деньги решают далеко не все . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
СОДЕРЖАНИЕ 5
4.3.
Терапевты и педиатры о повышении заработной платы:
ожидаемые
и непредвиденные последствия . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
4.4.
Вызвало ли повышение оплаты труда изменения в работе
участковых
врачей? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.165
4.5.
Последствия для трудовой мотивации остальных врачей . . . . . . .173
4.6.
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .178
5. Как
привлечь и удержать врачей в медицинских учреждениях? . . . . .179
5.1.
Кто и почему идет сегодня в медицину? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
5.2.
Почему врачи не уходят из медицинских учреждений:
феномен
зависимости от сделанных вложений и эффект
сопричастности
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
5.3.
Причины возможного ухода из медицинского учреждения
и предпочитаемые
места занятости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
5.4.
Кто будет работать в медицине завтра и чего ждет
от государства
врачебное сообщество? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
6. Как
стимулировать врачей к оказанию качественной
медицинской
помощи? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.195
6.1.
Принципы организации оплаты труда в оценках врачей . . . . . . .195
6.1.1.
Место повышения оплаты труда в ряду инструментов
стимулирования
роста качества медицинской помощи . . . .195
6.1.2.
Представления о размерах заработной платы,
достойной
врача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
6.1.3.
Нужно ли усиливать дифференциацию
в оплате
труда врачей? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
6.1.4.
Отношение к разделению зарплаты на постоянную
и переменную
части . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
6.1.5.
Желаемое соотношение постоянной и переменной частей
в оплате
труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
6.1.6.
От чего должны зависеть размеры переменной части
оплаты
труда? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.206
6.1.7.
Как увязать оплату труда с результатами работы? . . . . . . . . .207
6.1.8.
Кто должен принимать решения о размере премиальных? . .210
6.1.9.
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .214
6.2.
Рекомендации о направлениях реформирования механизмов
оплаты
труда врачей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .216
6.2.1.
Инструментом решения каких задач может служить
повышение
оплаты труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
6.2.2.
Социальный контракт между государством и врачами
и роль
политики оплаты труда в его трансформации . . . . . .218
6 СОДЕРЖАНИЕ
6.2.3.
Принципы реформирования механизмов оплаты труда
медицинских
работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
6.2.4.
Оплата труда в комплексе механизмов мотивации врачей
к повышению
качества оказываемой
медицинской
помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Источники
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .224
НЕФОРМАЛЬНАЯ
ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:
ТЕНДЕНЦИИ
ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
В.А.
Чернец, А.Е. Чирикова, С.В. Шишкин
Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .229
1. Задачи
и методология исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
2. Распространенность
практик неформальной оплаты . . . . . . . . . . . . .231
2.1.
Основные направления изменений в распространенности
неформальных
платежей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
2.2.
Неформальные платежи в стационарах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
2.2.1.
Динамика неформальных платежей в стационарах . . . . . . .232
2.2.2.
Где в стационарах концентрируются
неформальные
платежи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
2.3.
Неформальные платежи в поликлиниках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
2.3.1.
Динамика неформальных платежей в поликлиниках . . . . . .238
2.3.2.
Где в поликлиниках концентрируются
неформальные
платежи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
2.4.
Вклад неформальных платежей в доходы медицинских
работников
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .241
2.5.
Влияние неформальных платежей на доступность и качество
медицинской
помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
3. Модели
и механизмы неформальной оплаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
3.1.
Неформальные платежи: благодарность и вымогательство . . . . . .245
3.2.
Модели неформальной оплаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .246
3.2.1.
Оплата по тарифу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .246
3.2.2.
Оплата по договоренности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
3.2.3.
Оплата по просьбе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .248
3.2.4.
Оплата'благодарность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.249
3.2.5.
Спонсорство как разновидность неформальной оплаты . . .250
3.3.
Механизмы перераспределения неформальных платежей . . . . . .250
4. Пациенты
и неформальные платежи: «Мы хотим знать,
что получим
за наши деньги…» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .252
СОДЕРЖАНИЕ 7
4.1.
Мотивация пациентов к использованию неформальной оплаты
медицинской
помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
4.2.
Изменения в отношении пациентов к неформальной оплате . . .255
4.3.
Повышение требовательности пациентов к врачам . . . . . . . . . . . .256
5. Отношение
врачей к неформальным платежам: динамика перемен .258
5.1.
Мотивация врачей к получению денег от пациентов . . . . . . . . . . .258
5.2.
Различия в отношении врачей к неформальной оплате . . . . . . . .259
5.3.
Молодые врачи и практики неформальной оплаты . . . . . . . . . . . .264
5.4.
Меняются ли корпоративные нормы врачей в ходе рыночной
трансформации?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
5.5.
Отношение руководства лечебно'профилактических
учреждений
к практике неформальных платежей . . . . . . . . . . . . .275
6. Можно
ли бороться с неформальными платежами? . . . . . . . . . . . . . . .277
7. Основные
выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .279
Источники
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .283
См. также: